(#392). REVISIÓN SOBRE LA EFECTIVIDAD DEL IMPUESTO A LAS BEBIDAS AZUCARADAS

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] En esta artículo publicado en The American Journal of Clinical Nutrition, los autores realizan una revisión sistemática sobre el impacto de las medidas impositivas sobre las bebidas azucaradas, productos que son una de las principales causas del incremento de la obesidad ligada a la mala alimentación.

Recordemos que ya en 2010, la OMS recomendó implementar impuestos específicos sobre este tipo de bebidas con el fin de reducir su consumo.

El objetivo de esta investigación es resumir la evidencia empírica disponible en los estudios realizados sobre la eficacia de las medidas impositivas.

Metodología

Los autores consideraron estudios publicados entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2017. Tras superar diferentes criterios de exclusión, un total de 17 estudios fueron incluidos en el análisis, entre los cuales estaban 5 estudios observacionales que evaluaban el resultado de los impuestos en México y Estados Unidos. De los 12 restantes, 6 de ellos fueron experimentos realizados para evaluar intervenciones locales (en restaurantes y distribuidores), y los otros 6 fueron experimentos que evaluaban las intenciones de comportamiento.

Resultados e implicaciones

En 4 de los 5 estudios que evaluaron el impacto de los impuestos en México y Estados Unidos se encontraron reducciones significativas de consumo. Esas reducciones en el consumo se estima que son efectivas con un incremento de al menos un 8% en el precio de venta, siendo más importante en los estratos socioeconómicos más bajos (precisamente los más obesos).

En los 12 estudios restantes en los que la intervención fue específica en establecimientos de venta o se evaluaron intenciones de comportamiento los resultados tienen una línea similar, aunque en estos casos los autores estiman que el rango del impuesto debiera estar entre el 10 y 20%, aunque existe cierta variabilidad entre todos ellos.

Los autores finalmente recomiendan un impuesto que produzca un incremento en el precio de venta entre el 20 y 25% como la forma más apropiada de reducir el consumo de estos productos y reorientarlo hacia bebidas más saludables.

Limitaciones/Comentarios

Globalmente se muestra un patrón claro de reducción del consumo, pero es importante que la magnitud del impuesto sobre la producción se traduzca en un significativo incremento del precio de venta. Como ocurre con otros productos, como el tabaco, las medidas impositivas son efectivas per se, pero deben ser complementadas con estrategias de comunicación para educar a la población, aunque esos resultados siempre deban evaluarse en el largo plazo.

 LEE EL ARTÍCULO ORIGINAL AQUÍ:

Redondo M. et al. (2018). The impact of the tax on sweetened beverages: a systematic review. The American Journal of Clinical Nutrition, 108, 548-563.

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(#326). ENDULZANTES ARTIFICIALES Y OBESIDAD EN NIÑOS; EVIDENCIA LIMITADA

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] En este artículo publicado en Nutrients, los autores analizan si la exposición a endulzantes no nutritivos durante los primeros años de vida, e incluso durante el embarazo, pueden estar asociados al desarrollo de la obesidad.

Hay un creciente interés en la investigación actual  por los analizar el efecto de la exposición pre natal y post natal a determinados agentes que puedan sembrar la semilla de la obesidad en la infancia.

Pon endulzantes no nutritivos los autores identifican compuestos sintéticos, como el aspartamo, la sucralosa y la sacarina, y también los alcoholes de azúcar, como el xilitol, así como los compuestos derivados de plantas (ej. stevia).

Los autores referencian varios estudios que muestran la asociación de estos endulzantes con efectos adversos cardiometabólicos.

El objetivo de esta investigación es realizar una revisión de la literatura acerca de la relación entre la exposición pre natal y post natal a estos endulzades y el desarrollo de obesidad. Dado que existe cierta controversia al respecto (ej. la Ameriacan Dietetic Association indica que esos endulzantes son seguros dentro de unos límites, mientras que el US Institute of Medicine aboga por evitarlos en la infancia), este estudio pretende dar una visión más completa.

Incremento del consumo

Estos endulzantes han incrementado su venta entre los niños norteamericanos en los últimos años, entre otros motivos por las campañas de marketing que los promueven como más saludables, y también por el propio desconocimiento de los padres (3 de cada 4 padres no identifican correctamente en las etiquetas este tipo de endulzantes).

Revisión de la literatura sobre exposición en la infancia

Los autores revisan enayos clínicos controlados, estudios de cohortes y estudios transversales. Globalmente existe evidencia limitada sobre su asociación con la obesidad, con estudios que reportan carencia de asociación y otros que encuentran una asociación positiva entre la ingesta de estos endulzantes y parámetros de obesidad.

Sin embargo, la heteregoeneidad de estas investigaciones, sus diferentes diseños metodológicos, y la divergencia en las edades de los niños expuestos, hace complicado llegar a conclusiones más sólidas.

Revisión de la literatura sobre exposición pre natal

De los 5 estudios revisados por los autores (2 RCT y 3 de cohortes), sólo 2 de estos últimos reportaron una asociación positiva.

Revisión de la literatura sobre exposición en animales

De los 6 experimentos revisados, 4 de ellos mostraron una asociación positiva, uno no encontró asociación y otro una asociación negativa.

De nuevo, por tanto, existe una evidencia limitada, y aún sigue habiendo muchas incógnitas por resolver.

Posibles mecanismos

Los autores identifican varios mecanismos por los cuales la ingesta de estos endulzantes podría tener un efecto en la ganancia de peso y en la composición corporal en la infancia: programación del metabolismo y las preferencias de sabor, secreción hormonal, disrupción de la microbiota. Recordemos que estos endulzantes son transferidos al líquido amniótico y a la leche materna, por lo que la dieta de la madre en el periodo pre natal y en la lactancia es fundamental.

Limitaciones/Comentarios

Aunque falta consistencia entre los estudios, los autores son claros en su conclusión final: Dada la robusta evidencia acerca de los riesgos para la salud de la ingesta elevada de azúcar en la dieta, y dada la incertidumbre de alimentarse con endulzantes artificiales, lo más prudente es que las embarazadas y los niños limiten su consumo, al menos hasta que haya más estudios al respecto.

Es una recomendación bastante lógica ante la evidencia disponible. Es complejo resumir esos resultados de investigación ante la gran heterogeneidad de diseños metodológicos, pero los indicios hacen pensar en una asociación entre ese tipo de endulzantes y la obesidad. Bien es cierto que es una evidencia muy limitada, y que por ahora no podemos pasar de este punto.

Una de las consecuencias de esta revisión es, precisamente, advertir de que sustituir el azúcar por endulzantes artificiales puede no ser una buena idea si no se limita también el consumo de estos.

LEE EL ARTÍCULO ORIGINAL AQUÍ:

Archibald,  et al.  (2018). Early-Life Exposure to Non-Nutritive Sweeteners and the Developmental Origins of Childhood Obesity: Global Evidence from Human and Rodent Studies. Nutrients, doi: 10.3390/nu10020194.

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(#303). EL MINISTERIO DE SANIDAD DE NUEVO TIENDE LA MANO A LAS EMPRESAS PARA UNA ALIMENTACIÓN MÁS SALUDABLE

[MONOTEMA] Hace unas horas se ha presentado con la fanfarria habitual una nueva colaboración Gobierno+Empresas para “mejorar la composición de los alimentos y bebidas y otras medidas 2017-2020“.  Los entresijos del plan pueden verse con detalle o de manera más resumida en la web de AECOSAN, que es el órgano dependiente del Ministerio de Sanidad que gestiona este tipo de programas.

Ya analizamos en profundidad otras de las grandes colaboraciones del ente público con las empresas en el post sobre el lobby del azúcar, un extenso análisis sobre lo que realmente representaba esa injerencia de las empresas en las políticas públicas de promoción de la salud.

Pero hoy toca hablar, más brevemente y no con todo el detalle que me gustaría por la premura del momentum, de algunos puntos del acuerdo que merecen ser comentados.

El plan de colaboración

Básicamente se trata de un acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y los lobbies de alimentación más importantes de España para reducir el contenido de sal, azúcar y grasas de un grupo de alimentos, que según sus propios cálculos suponen un 44% de la ingesta calórica diaria de la población.

Con el horizonte del año 2020, fabricantes y distribuidores (también en el sector de la restauración) se “comprometen” (ojo a esta palabra) a ir poniendo en circulación una serie de alimentos con el objetivo más destacado de reducir en torno al 10% la mediana de azúcares añadidos. Trece grupos y 57 subcategorías de alimentos y bebidas se ven afectadas, entre ellas los refrescos azucarados, lácteos, bollería y cereales para el desayuno. También existen objetivos en cuanto a la reducción de sal y grasas saturadas, sobre todo en derivados cárnicos, platos preparados y aperitivos salados.

Los objetivos pueden verse en detalle en los enlaces mencionados al comienzo y, ciertamente, constituyen un desafío importante para su puesta en práctica (de manera progresiva, eso sí).

Sin embargo, y pese a lo bonitas y loables que a primera vista parecen estas iniciativas, hay algunos aspectos que se podrían discutir.

Estadísticas sobre obesidad

En su “justificación”, el Ministerio provee unos datos sobre obesidad que parecen endulzar  la realidad que vivimos. Corrijo, parece que indican que en los últimos años hay “algún resultado esperanzador”. Para ello emplean el estudio ALADINO, realizado por ellos mismos, y en el que se muestra “una reducción estadísticamente significativa del sobrepeso y el exceso de peso (obesidad y sobrepeso) con respecto a los datos de 2011. Además se ha visto una reducción no significativa de la obesidad“.

El documento, además, reporta que “La estabilización de la prevalencia de la obesidad en adultos, y más concretamente la inversión de la tendencia en la prevalencia del sobrepeso y obesidad infantil hacia un peso más saludable en España, son explicables por los grandes esfuerzos realizados desde hace años por todos los actores de la sociedad de forma continuada y por ello es imprescindible seguir reforzándolos para conseguir disminuir todas las cifras de prevalencia“.

Lo primero que llama la atención es el atrevimiento de inferir que se están haciendo bien las cosas (en una implícita justificación de sus propias campañas, HAVISA entre ellas), sólo con datos de una encuesta hecha por ellos mismos en un grupo tan reducido como  niños y niñas de 6 a 9 años.

Lo segundo es apreciar el cambio de escala cuando se pasa de un gráfico que a priori les beneficia (el de los niños de 6 a 9 años) a otro que muestra la tendencia global de obesidad (ver debajo). Cosas del marketing, que dirían algunos.

 

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Más allá de estas consideraciones, los datos se pueden interpretar de otra manera. Si bien es cierto que el sobrepeso se ha estabilizado desde el año 1993 hasta el 2015, la obesidad prácticamente se ha doblado. Esto quiere decir que si un 46% de la población tenía obesidad o sobrepeso en 1993, ahora lo tiene un 53.7%, es decir, más de la mitad. Y no debe ser una cifra fácil de incrementar, porque en Europa estamos en el segundo puesto tras el Reino Unido. Por tanto, parece difícil seguir creciendo en obesidad, por lo que ver como un triunfo su estabilización es, cuanto menos, discutible. Es más, según los propios datos que emplea la AECOSAN, en 2009 había un 52.7% de personas con sobrepeso u obesidad, es decir, que en el periodo 2009-2014 no ha habido ningún tipo de retroceso global.

Aunque el informe recoge claramente que la obesidad sigue siendo un problema de primera magnitud, parece edulcorar la realidad con una disposición e interpretación de los datos bastante cuestionable. No es un triunfo que la obesidad no avance más, sino que es un fracaso que no hayamos conseguido reducir las cifras.

Por cierto, y aunque con esto de las cifras siempre hay que llevar cuidado, el estudio EPIRCE, realizado con datos del periodo 2004-2008, refleja en adultos una prevalencia de obesidad del 26.1%, bastante superior a la fuente que ha recogido AECOSAN, que indica aproximadamente un 16% en ese mismo intervalo. Y la diabetes afecta al 13.8% de la población adulta.

El consumo de azúcar

El informe del Ministerio hace una exposición sencilla y acertada de las diferentes acepciones de los azúcares añadidos, que expliqué con detalle en mi post sobre preguntas y respuestas sobre azúcar y salud.

Siempre es complicado establecer cifras sobre el consumo de azúcares, pero el Ministerio ha escogido remitirse a dos de sus propios estudios, y a otro (estudio ANIBES) financiado por Coca-Cola y la Fundación Española de la Nutrición (FEN), otra institución al servicio de la industria.

La ingesta media de azúcares añadidos en los niños de 9 a 12 años es de 48,6 g/día. Esto supone que los niños de 9 a 12 años toman el 9,8% de la energía total de la dieta en forma de azúcares añadidos. En cuanto a los adolescentes de 13 a 17 años la ingesta media es de 50,8 g/día, lo que supone que de media toman el 10% de la energía total de la dieta a partir de azúcares añadidos. Los adultos de 18 a 64 años ingieren de media 33,3 g/día de azúcares añadidos y los adultos de 65 a 75 años 20,7 g/día. Esto supone que los adultos de 18 a 64 años toman el 7,1 % de la energía total de la dieta de los azúcares añadidos y los adultos de 65 a 75 años toman el 5,1%.

En Estados Unidos los azúcares añadidos suponen el 15% de las calorías diarias, bastante por encima de las cifras que el Ministerio reporta para España (basado en esos estudios mencionados, claro). Es obvio que las cifras en Estados Unidos y España no tienen por qué ser iguales, pero los niveles en Estados Unidos en el periodo 2005-2010 están al mismo nivel que en el intervalo 1988-1994 (ha habido un descenso en los últimos años, por tanto). Dado que la OMS en 2015 informó que recomendaba un máximo de un 10% da la ingesta calórica diaria debida a azúcares libres, se antoja cuando menos curioso que el Ministerio diga que los niños y adolescentes están dentro de lo que sugiere la OMS. Insisto, son unos datos que parecen chirriar bastante.

En México, por ejemplo, en 2012 un estudio reportó un consumo del 12.5% de las calorías provenientes de azúcares añadidos (bastante más que en España, por tanto), aunque es cierto que los índices de obesidad son mayores. Otro estudio en mujeres en Estados Unidos indicó que las embarazadas toman un 14.8% de azúcares añadidos frente al 15.9% de las mujeres no encintas. De nuevo cifras mucho mayores que en nuestro país. Tampoco esta investigación muestra datos que se acerquen a las cifras españolas.

En cualquier caso la OMS recomienda bajar de ese 10% al 5% para obtener beneficios adicionales. Esa cifra del 5% también es defendida por diversos investigadores.

Objetivos para 2020

La verdad es que después de leer los prolegómenos del documento del Ministerio uno espera quizá que a nivel práctico haya reducciones importantes. Sin embargo, al visionar la tabla de objetivos que aparece entre las páginas 36 y 39, el peligro de quedarse estupefacto es ciertamente grande.

Allí aparecen objetivos tales como reducción de azúcares totales en helados infantiles del 18.9% al 18%, del néctar de piña sin edulcorantes del 11.8% al 11.2%, del pastelito relleno con cobertura del 39% al 37.1%, del flan de huevo del 24.3% al 23.57%, o de las natillas de vainilla del 16 al 15.36 %. Insisto, mirad la tabla despacio porque hay muchos más ejemplos.

Claro, alguien pensará que mejor esas bajadas (por minúsculas que sean) que no hacer nada. De acuerdo, pero lo que se esconde detrás de esto es, tal y como comentaba con el Plan HAVISA, una maniobra de marketing que hace a la industria ganar imagen y crédito político para seguir influyendo en las leyes, y que se mantenga esta situación de desregulación, y que encima se sigan anunciando pastelitos y bollería en televisión de esas marcas con el “hábitos de vida saludable” de faldón, y su vinculación al Ministerio de Sanidad.

“Compromiso”

El programa plantea otros aspectos que quizá son más interesantes, como el compromiso de limitar o eliminar ciertas acciones de marketing sobre poblaciones más sensibles, como los niños.

Vamos a ver cómo evoluciona este acuerdo y si realmente ese “compromiso” fructifica o no. La experiencia que tenemos de otros sectores con los códigos de conducta y las acciones voluntarias son tristemente decepcionantes. El Ministerio dice que va a seguir muy de cerca el plan, monitorizando el cumplimiento de los objetivos. Pero se haría necesario incluir investigaciones independientes para ello. Recordemos que, tal y como ha sucedido en el Reino Unido, los resultados de la evaluación de los programas de intervención en este sector difiere bastante si la evaluación la hacen los propios interesados con respecto a si la hacen investigadores ajenos.

Conclusión

El Ministerio de Sanidad ha escogido de nuevo el camino políticamente correcto para la industria. Las grandes empresas del sector están encantadas al vincular su imagen con la de la salud en programas amparados por el Gobierno. No hay mejor marketing que ese. Y además se ofrecen de manera voluntaria a cumplir unos códigos que, de hacerse efectivos (ya veremos), tienen un impacto muy liviano en la ingesta calórica diaria. Mientras tanto seguirán publicitando y poniendo en el mercado alimentos de muy bajo nivel nutritivo.

Seguiremos de cerca este acuerdo, mientras el Ministerio y la Industria nos dicen, al anunciar un pastelito de chocolate, que subamos y bajemos escaleras como forma de luchar contra la obesidad.

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(#244). LA PARADOJA DE LA OBESIDAD TAMBIÉN SE MUESTRA EN ANCIANOS CHINOS

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] Los autores indican que los numerosos resultados de investigación que asocian el índice de masa corporal (BMI) y la mortalidad siguen una relación no lineal en forma de U, J o J invertida, aunque la relación más prevalente es la de U. Sin embargo, hay estudios destacados como el de Veronese et al. (2015) que en su metanálisis sobre personas en residencias de ancianos encuentra que la relación entre BMI y mortalidad es inversa, por lo que existiría una “paradoja de la obesidad” por la cual sería una especie de factor protector.

El objetivo de esta investigación es evaluar la asociación entre el BMI y la mortalidad en ancianos en China.

Metodología

El estudio empleó datos del Chinese Longitudinal Healthy  Longevity Survy (CLHLS), que comprende 631 condados y ciudades seleccionados aleatoriamente de 22 de las 31 provincias de China. Los participantes fueron contactados entre 1998 y 1999 y seguidos en 2000, 2002, 2005, 2008-09 y 2011. Un total de 9093 participantes realizaron la encuesta en 1998/99. Se excluyó a los participantes menores de 80 años y aquellos que tenían un BMI extremo (<10 o >50) o en los que no había datos completos antropométricos. Finalmente 8026 participantes quedaron incluidos de los cuales 1943 fueron perdidos en su seguimiento.

Además del peso, se midió la estatura pero con el procedimiento de la altura de la rodilla, y su transformación a estatura normal a través de las fórmulas estándar que indican los autores. De este modo, ya se tenía información para calcular el BMI. Así, los participantes fueron divididos en cuatro grupos: (1) infrapeso (BMI<18.5); (2) normal (BMI entre 18.5 y 23.9); (3) sobrepeso (BMI entre 24 y 27.9) y; (4) obesidad (BMI >29.9).

Como covariables se incluyeron factores sociodemográficos (educación , ocupación) y estilos de vida ( consumo de tabaco, alcohol, actividad física y nutrición). También se consideraron condiciones de salud en base a las patologías de cada individuo.

Se emplearon modelos de Cox, tanto para explicar la mortalidad general como las diferentes causas de ésta.

Resultados e implicaciones

Comparado con el peso normal, el infrapeso se asoció a un mayor riesgo de mortalidad tras el ajuste de las covariables, un HR=1.20 (95% IC: 1.13-1.27). El sobrepeso se asoció con un menor riesgo de mortalidad que el peso normal HR=0.89 (95% IC: 0.81-0.99). La obesidad no tuvo una relación significativa con la mortalidad.

Se confirmaron en este estudio también la relación no lineal entre el BMI y todas las causas de mortalidad en hombres y mujeres. La forma de la relación entre el BMI y la mortalidad varía fundamentalmente en función del estatus de fumador o no de los participantes, pero básicamente sigue una misma tendencia.

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De este modo, hay cierta evidencia tras este estudio para apoyar la paradoja de la obesidad, a la que los autores buscan explicación, y para ello proporcionen dos mecanismos potenciales; (1) el exceso de grasa puede actuar como una reserva metabólica durante la enfermedad o las lesiones; (2) el sobrepeso protege contra fracturas osteoporóticas y el declive cognitivo.

Limitaciones/Comentarios

Los autores advierten que las características de su cohorte poblacional son únicas, ya que vivieron en unas condiciones muy duras durante la juventud y vida adultas, y donde el sobrepeso era una característica rara hasta los 60 años (década de los 70 de la muestra escogida). Esto puede hacer pensar que los individuos que tenían sobrepeso/obesidad en el momento del estudio no lo habían sudo toda su vida, por lo que los efectos negativos de la obesidad podrían haber sido mitigados. Además, y a diferencia de los países occidentes, la obesidad está asociada positivamente al estatus socioeconómico.

LEE EL ARTÍCULO ORIGINAL AQUÍ:

Wang, J. et al.  (2017). Association between body mass index and all-cause mortality among oldest old Chinese. The Journal of Nutrition, Health & Aging, doi: 10.1007/s12603-017-0907-2

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(#229). IMPUESTOS A LAS BEBIDAS AZUCARADAS; MÁS EVIDENCIAS SOBRE SU ÉXITO

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] En México la prevalencia del sobrepeso y la obesidad alcanzó el 70% entre los adultos y el 30% entre los niños en 2012. Una encuesta realizada ese mismo año en el país mostró que el 12.5% de las calorías totales diarias provienen de azúcares añadidos, lo que está por encima del 10% que recomienda la OMS. Las bebidas azucaradas suponen el 70% de esos azúcares añadidos, por los que son el 9.8% de las calorías diarias. De este modo, son un grupo de productos clave para reducir esa elevada ingesta de azúcares.

En enero de 2014 el gobierno mexicano implementó una tasa de 1 peso por litro (no se incluyó en esa tasa a los productos lácteos azucarados). Ello equivaldría a 0.05 Euros por litro. En 2014, en promedio, hubo un 6% de descenso de compra de bebidas a las que se les aplicó el impuesto, y un 4% de incremento de las que no se les aplicó. El objetivo de esta investigación es extender el análisis al año 2015, y modificar las estimaciones de los modelos estadísticos en base a la inclusión de covariables importantes, como la inflación. 

Metodología

Se emplearon datos desde enero de 2012 a diciembre de 2015 del panel de Nielsen en México, compuesto por 6645 hogares. Las bebidas a las que se les aplicó el impuesto eran productos azucarados carbonatados y no carbonatados.

Se implementó un modelo estadístico que ajustó por diversas covariables: características sociodemográficas del hogar, y tasas de desempleo, salario mínimo e inflación. También se tuvo en cuenta la estacionalidad.

El modelo estadístico del año 2012-13 se ajustó mediante la estimación de efectos fijos, y se tomó como contrafactual, es decir, como criterio de comparación con los modelos de 2014 y de 2015, en los que la tasa impositiva se había implementado. De este forma, se podían comprar los valores predichos por el modelo pre-tasa frente a las estimadas con los modelos post-tasa.

Resultados e implicaciones

Las estimaciones ajustadas indicaron un descenso de las bebidas a las que se les había implementado el impuesto de un 5.3% en 2014 y de un 7.6% en 2015. Como se muestra claramente en el siguiente gráfico, los modelos estimados post-tasa presentan una menor estimación del consumo que el modelo contrafactual pre-tasa.

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Al mismo tiempo, las bebidas no tasadas incrementaron su consumo en 2014 en un 5.3% de promedio, y hubo un pequeño descenso en 2015 del 1%.

El descenso en el consumo de las bebidas azucaras sujetas al impuesto fue más acentuado en los hogares con un nivel socio económico más bajo.

Estos resultados siguen confirmando que este tipo de impuestos funcionan, al igual que ha sucedido históricamente con el tabaco, y que además lo hace de manera consistente en los dos años que lleva en marcha.

Limitaciones/Comentarios

Los autores admiten que, de manera concurrente, se implementó un impuesto también para comidas altamente calóricas, lo que pudo alterar el consumo de las bebidas azucaradas. También la propia concienciación ciudadana debida a la amplificación de la información sobre el peligro de este tipo de bebida para justificar la implementación del impuesto pudiera haber afectado.

Uno de los principales problemas de este estudio es que excluye los productos lácteos, porque la información sobre su consumo es incompleta en periodo de análisis. No se puede comprobar si ha habido un traslado de consumo a productos lácteos azucarados, lo que enturbiaría un poco las conclusiones y posibles beneficios del impuesto.

En cualquier caso el impuesto supone un incremento de aproximadamente un 10% de precio. Es probable que si se doblara el impuesto el consumo de este tipo de bebidas azucaras siguiera cayendo.

LEE EL ARTÍCULO ORIGINAL AQUÍ:

Arantxa, M. et al. (2017) In Mexico, Evidence Of Sustained Consumer Response Two Years After Implementing A Sugar-Sweetened Beverage Tax.  Health Affaires, doi: 10.1377/hlthaff.2016.1231

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HEALTH CARE SCIENCE & SERVICES

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HEALTH POLICY

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(#224). CONSUMIR GRANOS ENTEROS EN LUGAR DE REFINADOS MEJORA EL BALANCE DE ENERGÍA

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] La diferencia entre los granos enteros y los refinados es que en los segundos se quita la parte exterior (salvado) y la interior (germen). Esto hace que se elimine una parte importante de nutrientes y la fibra, y que no se retrase la absorción del almidón, produciendo picos de insulina.

Como sostienen los autores, el consumo de granos enteros está ligado en estudios epidemiológicos a la reducción del riesgo de diabetes tipo 2 y de enfermedades cardiovasculares, además de reducir el índice de masa corporal y la propensión a ganar peso. Sin embargo, algunos estudios aleatorizados y 2 recientes metanálisis han cuestionado que realmente haya una asociación con el peso corporal. Dado que el sobrepeso y obesidad es un problema muy importante, es de interés responder a la cuestión de si realmente el consumo de granos tiene relación con el aumento o reducción del peso.

Metodología

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado donde se invitó a personas entre 40 y 65 años con BMI entre 20 y 35 en la ciudad de Boston. De los 1714 individuos que respondieron sólamente 103 participaron finalmente en el estudio. Esos participantes cumplían una serie de característias: no tomaron antibióticos 3 meses antes del estudios, no consumían más de 2 bebidas alcohólicas al día, no usaban suplementos probióticos o prebióticos, ni tampoco suplementos de calcio o de vitamina D. Tampoco se contó con personas con diversas patologías que vienen detalladamente reflejadas en el artículo.

Los investigadores proveían toda la alimentación a los participantes durante las 8 semanas que duró el estudio. Los participantes tenían que devolver la comida que no ingerían (aunque se recomendaba ingerirla por completo) y debían mantener un estilo de vida habitual en cuando a actividad física. Esos individuos eran asignados aleatoriamente a dos tipos de dieta, de manera ciega, es decir, no sabían a qué tratamiento experimental eran asignados. En las primeras 2 semanas todos los participantes consumían la misma dieta, para luego tras valorar su adherencia y peso ser asignados a uno de los dos tratamientos. La principal fuente de grano fue el trigo, la avena y el arroz.

Se tomaron medidas antropométricas en las semanas 2 y 8, en conjunción con análisis de sangre. También se midió la tasa metabólica de reposo, que hace referencia al gasto energético necesario para mantener las funciones vitales en reposo. Finalmente, se midió la composición de la microbiota intestinal y se realizó un análisis de las heces.

Resultados e implicaciones

De los 103 participantes inicialmente seleccionados, 90 realizaron la primera fase, pero sólo 81 completaron el estudio.

Los resultados mostraron que los participantes que comían granos enteros excretaban mayor energía en las heces, probablemente debido al incremento de la ingesta de fibra de este tipo de alimentos.

En un contexto de estabilidad en el peso corporal, la ingesta de granos enteros en lugar de granos refinados incrementa la tasa metabólica de reposo, lo que a su vez está asociado a un mejor control del sobrepeso.

Limitaciones/Comentarios

El estudio presenta resultados que podrían ayudar a explicar el hecho de que en ciertos estudios epidemiológicos se encuentre una asociación inversa entre la ingesta de granos enteros y el riesgo de padecer obesidad y diabetes. Sin embargo, este tipo de experimentos tienen el problema del reducido tamaño muestral y, sobre todo, de que sólo encuentran efectos en el plazo de duración del estudio, en este caso 8 semanas. Los efectos a largo plazo no son tenidos en cuenta. El estudio está parcialmente financiado por General Mills, aunque los autores indican que la corporación no influyó en el análisis de los datos y redacción del artículo.

LEE EL ARTÍCULO ORIGINAL AQUÍ:

Karl, J. F. et al.  (2017).  Substituting whole grains for refined grains in a 6-wk randomized trial favorably affects energy-balance metrics in healthy men and postmenopausal women American Journal of Clinical Nutrition, doi:10.3945/ajcn.116.139683

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Impact Factor (2015)

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NUTRITION & DIETETICS

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(#221). CARNES ROJA Y PROCESADA Y GRANOS REFINADOS DISMINUYEN LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] La resistencia a la insulina está envuelta en la patogénesis de la diabetes mellitus tipo 2 (T2DM). Aunque varios estudios epidemiológicos han mostrado que el consumo de granos enteros está asociado con un menor riesgo de T2DM, estudios experimentales donde se controla el peso de los participantes han mostrado efectos contradictorios. Los estudios realizados sobre el efecto de consumo de carne roja sobre la sensibilidad a la insulina en ausencia de pérdida de peso también son contradictorios.

El objetivo de este estudio es examinar el efecto de una dieta alta en carne roja y carne procesada, en conjunción con granos refinados sobre la sensibilidad a la insulina, comparada con una dieta alta en lácteos, granos enteros, nueces y legumbres, sin contener carne.

Metodología

Un total de 49 voluntarios participaron a cambio de 240 dólares australianos. La muestra tenía un BMI entre 18 y 45 kg/m2 y era mayor de 18 años. El historial clínico que pudiera afectar al metabolismo de la glucosa sirvió como criterio de exclusión, además de otras variables (embarazo, pérdida o ganancia súbita de peso en los últimos 3 meses, intolerancia a la lactosa o alergia alimenticia).

Los participantes fueron aleatoriamente asignados a los dos tipos de dieta descritos en los objetivos de la investigación durante 4 semanas, y luego tenían que seguir la dieta alternativa durante otras 4 semanas 

La composición de ambas dietas puede verse en la siguiente figura: b221_2

Los participantes tenían que controlar su peso todos los días y mantener una actividad física normal. Los investigadores monitorizaban el peso para ajustar la dieta con el fin de que no hubiera cambios sustantivos.

Resultados e implicaciones

Los autores no encontraron diferencias significativas en los efectos provocados por la dieta alta en carne roja y granos refinados sobre los niveles de insulina y glucosa. Pero cuando dividieron la muestra en dos grupos atendiendo a las concentraciones iniciales de insulina sí que hallaron esos efectos para aquellos con una alta concentración (mayoritariamente individuos con sobrepeso y obesos).

Esto indica que este tipo de personas con mayor riesgo de padecer T2DM, pueden bajar elevar su sensibilidad a la insulina hasta en un 50% cambiando sólo ciertos hábitos alimenticios

Limitaciones/Comentarios

La principal limitación es el bajo tamaño muestral, y esa comparación posterior que realizan los autores que no estaba en el diseño previo, y que no deja lo suficientemente claro cómo ha sido la estrategia de análisis estadístico.

LEE EL ARTÍCULO ORIGINAL AQUÍ:

Kim, Y. et al.  (2017).  Consumption of red and processed meat and refined grains for 4 weeks decreases insulin sensitivity in insulin-resistant adults: A randomized crossover study. Metabolism: Clinical & Experimental, doi: 10.1016/j.metabol.2016.12.011

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Impact Factor (2015)

Cuartil

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4.375

Q1

ENDOCRINOLOGY & METABOLISM

Scimago (SJR)

1.98

Q1

ENDOCRINOLOGY

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(#211). EL IMPUESTO A LAS BEBIDAS AZUCARADAS FUNCIONA; EL CASO DE BERKELEY

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] Varios estados norteamericanos tienen implementados impuestos sobre las ventas de bebidas refrescantes azucaradas, pero son generalmente demasiado pequeños para tener un impacto significativo en el consumo (suelen ser menor del 10% del precio de venta) y se aplican no sólo a bebidas sino también a otros tipos de productos.

El impuesto sobre las bebidas azucaradas es diferente, porque se grava ya en el precio de venta al público, es decir, ya está presente en el lineal del supermercado antes de la elección de compra.

Entre 2013 y 2014, más de una docena de estados y varias ciudades de norteamérica han propuesto este tipo de impuesto. El objetivo de esta investigación es evaluar el impacto que ha tenido esta medida en la ciudad de Berkeley (California), donde se grava 0.01 dólares por onza de bebida (sodas, bebidas energéticas, bebidas azucaradas y té o café azucarado). Esto sería equivalente aproximadamente a 34 céntimos de dólar por cada litro de bebida.

Metodología

Los autores examinaron el consumo de estas bebidas antes y después de la imposición de la tasa, tanto en Berkeley como en dos ciudades relativamente cercanas donde no existe este impuesto: Oakland y San Francisco.

El impuesto comenzó a ejecutarse el 1 de marzo de 2015, y los datos sobre el periodo previo se recogieron entre abril y julio de 2014. Los datos sobre el periodo posterior se recogieron entre abril y agosto de 2015.

La muestra se centró en poblaciones de bajos ingresos, las cuales son más probable que consuman este tipo de bebidas. De este modo, se se escogieron vecindarios con alta proporción de ciudadanos negros e hispanos. En cada vecindario se realizaron encuestas a pie de calle.

El consumo de bebidas fue evaluado mediante un cuestionario, en el cual también se indicaban la raza, edad, género, y nivel de educación. Se les dio un pequeño incentivo a los participantes (botella de agua o bolsa reutilizable).

La muestra final la compusieron 328 personas en Berkeley y 662 en las otras ciudades en la situación pre-tasa, y 545 en Berkeley y 1144 en las otras ciudades en la situación post-tasa.

Para el análisis estadístico se modeló la frecuencia de consumo con modelos de regresión con distribución gamma y función de enlace logarítmica.

Resultados e implicaciones

Una vez ajustado por las covariables del modelo, el consumo se redujo en Berkeley un 21% y se incrementó en las ciudades que se tomaron como control en un 4%. El consumo de agua creció en Berkeley un 63% comparado con las otras ciudades, donde lo hizo en un 19%. Un 22% de los participantes en Berkeley reportó explícitamente que habían cambiado su patrón de consumo de estas bebidas debido a la nueva tasa impositiva.

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Estos resultados refuerzan los obtenidos en otros lugares donde se han implementado acciones similares, como en México,  donde el impuesto que grava con aproximadamente un 10% añadido a este tipo de bebidas ha resultado en un 12% de reducción de su compra un año después.

En Francia se redujo un 6.7% la demanda de refrescos en los 2 primeros años después de implementar un impuesto equivalente a un 6% de incremento en el precio.

Como la demanda de estos productos es muy elástica, se estima que un incremento de un 8% en el precio (debido a la tasa) produciría aproximadamente un 10% de reducción en el consumo. Sin embargo, en el caso de este estudio, la elasticidad es mayor (probablemente debido a la población con bajos ingresos).

Limitaciones/Comentarios

El hecho de diseñar el estudio usando 2 ciudades más como control fortalece las conclusiones, ya que las variaciones debidas a factores externos quedarían minimizadas en su efecto al establecer esa comparativa. Una limitación importante es que no se valoraron los estilos de vida de los encuestados. Además hay que considerar que sólo se miden los efectos a corto plazo del impuesto.

Falbe, J. et al. (2016).  Impact of the Berkeley excise tax on sugar-beberage consumption. American Journal of Pubic Health,  doi: 10.2105/AJPH.2016.303362

Indicadores de calidad de la revista*

 

Impact Factor (2015)

Cuartil

Categoría

Thomson-Reuters (JCR)

4.138

Q1

PUBLIC, ENVIRONMENTAL & OCCUPATIONAL HEALTH

Scimago (SJR)

2.52

Q1

PUBLIC, ENVIRONMENTAL & OCCUPATIONAL HEALTH

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(#203). LA OBESIDAD INFANTIL Y LA RESPONSABILIDAD DE LOS EDUCADORES

[REVISIÓN DE ARTÍCULO]  El autor comienza el artículo reflexionando acerca del papel de los educadores en la formación en salud de los niños. Más allá de la propia libertad de estos para seguir su camino está la responsabilidad de intentar influir en su entorno para que se den unas condiciones favorables que le permitan desarrollar su estilo de vida. Incidir sólo sobre el conocimiento de la necesidad de una forma de vida saludable es insuficiente si no se intenta modificar el contexto donde éstos viven.

Este artículo pretende desarrollar los siguientes objetivos: (1) demonstrar que el contexto en el que los niños viven influye en su salud; (2) demostrar que los educadores en salud de las escuelas necesitan cuestionar el paradigma de que el énfasis principal de su actividad debe centrarse en una aproximación individualista al problema de la salud; (3) proveer marcos éticos e históricos que ayuden a los educadores en salud a confiar en la responsabilidad social que tienen para mejorar el entorno de la vida de los niños.

La salud de los niños y el entorno

El autor se remonta a mitad del siglo XIX cuando varios intelectuales como Frederick Engels o Edwin Chadwick publicaron trabajos que empezaban a documentar la relación entre la enfermedad y los entornos sociales poco saludables. No sólo los niños que trabajaban en aquella época en la Inglaterra de Dickens 16 horas al días con 12 o 14 años, sino la insalubridad de las viviendas o de los barrios. La enfermedad era más prevalente en la clase trabajadora.

A partir de 1848, en Inglaterra, se comenzó a legislar para intervenir en mejorar las condiciones de vida y de trabajo en esos barrios y de esas personas con el fin de influir en la menor prevalencia de enfermedades, el descenso de la mortalidad infantil y el incremento de la esperanza de vida.

La situación actual con respecto a hace casi 200 años ha cambiado en cuanto a forma, pero no en cuanto a fondo. Se han erradicado muchas enfermedades y evitados epidemias antiguas y contagios masivos, pero ahora el problema se viste de nombres como obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular o cáncer, lo que se conoce como enfermedades no transmisibles (NCD, en inglés).

Así, las proyecciones de distintos organismos no son nada optimistas. La OMS prevee que para 2030 habrá 4 veces más de muertes por NCDs, y se estima que al coste anual de la obesidad en Estados Unidos es de $147 billones.

Ante estos datos muchos educadores en salud se plantean si hemos aprendido la lección desde el siglo XIX sobre la necesidad de alterar las condiciones sociales y del entorno de las personas para hacerlo más saludable.

Los factores sociales, políticos y económicos condicionan el devenir de las enfermedades, más que la propia elección personal el estilo de vida, que se ve asimismo sumiso al propio entorno en el que se desarrolla.

La libertad individual de elección

Ante este contexto, los educadores en salud tienen a incidir en la responsabilidad individual de cada niño a la hora de realizar sus elecciones, como si éstas fueran independientes del entorno en el que se desarrollan. Y ese es el error que el autor del artículo detecta a la hora de abordar su función como educadores.

La premisa de la libertad individual de elección está fuertemente ligada a filósofos como Immanuel Kant o John Stuart Mill; cada persona debe tener la libertad para hacer lo que le parezca mientras que no dañe a los demás. Los individuos son moralmente responsables de su propia salud.

Sin embargo, la evidencia referenciada por el autor nos muestra que los programas educativos basados en las decisiones individuales tienen una eficacia cuestionable; no es suficiente con incidir en la responsabilidad individual, hace falta cambiar las condiciones sociales, políticas y económicas que causan la obesidad. De este modo, las elecciones personales en temas relacionados con la salud dependen del entorno; los individuos raramente disponen de toda la información o tienen la capacidad para comprar lo que desean. Los niños no eligen ser obesos en contextos proclives a que esa enfermedad se produzca; descartar las intervenciones en el contexto de esas personas enarbolando la bandera de la libertad de elección es precisamente ir en contra de esa libertad. Una perspectiva igualitaria no busca igualar per se los niveles de prevalencia de enfermedades entre distintos grupos sociales, sino que pretende una justa y equitativa oportunidad para conseguir ser saludables.

Conclusión

Los educadores en salud deben ir más allá de la perspectiva de que los niños son responsables de su propios comportamientos de salud, ya que el entorno condiciona en parte esas conductas. Además, los infantes no son los culpables de haber nacido o crecido en situaciones socioeconómicas desiguales. Por ello, el autor aboga por la responsabilidad social de los educadores para implementar acciones dirigidas también a ese contexto.

Limitaciones/Comentarios

El autor hace un esfuerzo por justificar la necesidad de intervenciones a nivel individual y contextual, sin que ello implique coartar las libertades de las personas, en este caso los niños que son precisamente los que menos capacidad tienen para dirigir sus decisiones de manera independiente. La regulación y la intervención sobre el contexto económico, social, y también sobre el marco regulador es esencial. Bajo mi perspectiva el autor acierta con defender este enfoque.

Balog, J. E. (2016).  Public Health, Historical and Moral Lessons for the Preparation of School Health Educators: The Case of Childhood Obesity and the Need for Social Responsibility. American Journal of Health Education,  doi: 10.1080/19325037.2016.1219683  

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0.23

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HEALTH (SOCIAL SCIENCE)

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(#198). PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE AZÚCAR Y SALUD

[MONOTEMA] (Actualizado: 23/12/2018) El azúcar está presente en gran parte de los alimentos que ingerimos, especialmente entre los refrescos, golosinas, postres, lácteos y productos para el desayuno. Se habla mucho de los posibles efectos perjudiciales para la salud, postura ante la cual existe casi un debate bipolar entre la industria (que minimiza sus efectos y argumenta que lo importante es el balance energético) y ciertos sectores de la sociedad que consideran al azúcar casi como una droga, algo adictivo que es el principal culpable de la epidemia de obesidad y diabetes que estamos sufriendo en las últimas décadas. Ante esta divergencia, este post pretende responder de la manera más objetiva posible a varias cuestiones relativas a la relación entre el azúcar y la salud.

Este artículo se completa con este otro acerca de cómo funciona la industria del azúcar, los lobbies, las regulaciones y el marketing. Pero antes de ello, creo preceptivo aclarar en la medida de lo posible algunas dudas sobre esta sustancia dulce. En este programa de Doble Cara comentamos todos los datos sobre azúcar, salud y lobbies.

Programas de Doble Cara

 

1. ¿Qué es el azúcar?

El azúcar común (azúcar de mesa) es un disacárido llamado sacarosa que se compone de dos monosacáridos: glucosa y fructosa. Tanto la glucosa como la fructosa son considerados también azúcares. La lactosa es un disacárido formado por glucosa y galactosa, y también se le conoce como “azúcar de la leche”.  Por tanto, la glucosa, la fructosa y la galactosa son azúcares simples que se pueden combinar para formar azúcar de mesa (glucosa + fructosa) y en lactosa (glucosa + galactosa).  Y tantos esos monosacáridos como los disacáridos son considerados azúcares.

El azúcar común es una fuente de energía importante, ya que contiene glucosa que se emplea para formar glucógeno, del que se sirven, por ejemplo, los músculos. En este sentido, también lo sería la lactosa. La diferencia entre ambos disacáridos es la molecúla de fructosa, que está presente en el azúcar común pero no en la leche. Y esta distinción es fundamental, porque la fructosa se metaboliza de manera diferente a la glucosa, con una mayor carga en el hígado y un empleo diferente al de “energía inmediata”, que es el principal uso de la glucosa.

Por tanto, parece que la fructosa es el principal “peligro” de todo el universo de azúcares simples (obviamente sin menospreciar a la glucosa), con unos efectos sobre diferentes patologías que están siendo identificados en las investigaciones más recientes (ej. DeChristopher et al., 2016; Delbridge, 2016).

La fruta es una fuente de fructosa, pero el consumo de frutas tiene efectos paradójicos sobre la obesidad (Sharma et al., 2016), es decir, no existe una asociación positiva entre el incremento de ingesta de fructosa proveniente de la fruta y el desarrollo de obesidad en la mayoría de la investigación existente, sino negativa, porque las frutas tienen otras propiedades muy beneficiosas para el organismo que hacen recomendable su consumo independientemente de su alto contenido en fructosa. Bien es cierto, que como indican Sharma et al. (2016), hay algunos estudios que han encontrado una asociación positiva, pero es probable que sea debido a, por ejemplo, el alto consumo de fruta en zumos (incluso los no edulcorados), que hace que se pierdan algunas propiedades esenciales de la fruta, mientras que se mantiene o se incrementa el consumo de fructosa, y además son menos saciantes.

2. ¿Cuál es el problema con el azúcar?

Como acabamos de comentar, parece que la parte fundamental de los efectos perversos del azúcar sobre la salud están en los compuestos que llevan fructosa (Hofman & Havel, 2015; Stanhope & Havel, 2010), cuando son añadidos a los productos como edulcorantes, es decir, para endulzarlos. Ahí están el azúcar común (fructosa + glucosa) y el jarabe de maíz alto en fructosa (fructosa + glucosa, en un porcentaje ligeramente mayor de la primera).

Según la OMS, la prevalencia de obesidad se ha doblado en todo el mundo desde 1980 (Sharma et al., 2016). En la actualidad, más de 1900 millones  de personas, entre las que se encuentran más de 42 millones de niños menores de 5 años tienen sobrepeso. Más de un 15% de los adolescentes de Italia, Grecia, España y Portugal son obesos o tienen sobrepeso, y se se estima que un 5.5% de todos los cánceres son atribuibles al sobrepeso y a la obesidad; los tipos de cáncer asociados con mayor fuerza son: esófago, mama, recto, colon, riñón, páncreas y endometrio (Anderson et al., 2015). En España, el 29.8% de las niñas entre 4 y 7 años tienen sobrepeso (Pawellek, et al., 2017).

En el Reino Unido, el porcentaje de personas con sobrepeso u obesas entre 40 y 60 años ha crecido desde el 66.7 al 76.8 en hombres y desde el 54.8 al 63.4 en mujeres en el periodo 1991-2013 (The Lancet, 2017), La OMS define que una persona tiene sobrepeso si tiene un índice de masas corporal  (BMI) entre 25 y 29.99 kg/m2;  es obeso si tiene 30 o más de BMI.

Además, el número de personas con diabetes ha aumentado de 108 millones en 1980 a 422 millones en 2014, y la prevalencia mundial de la diabetes en adultos (mayores de 18 años) ha subido del 4.7% en 1980 al 8.5% en 2014.  Se prevé que la diabetes se convierta en el año 2030 en la séptima causa mundial de muerte, y se calcula que las muertes por diabetes se incrementarán en más de un 50% en los próximos 10 años.  La diabetes de tipo 2 (utilización ineficaz de la insulina) es mucho más frecuente que la de tipo 1 (el organismo no produce insulina); Representa aproximadamente un 90% de los casos mundiales de diabetes, aumentando sustancialmente en niños (OMS, 2016).

Como puede apreciarse en estas series históricas en Estados Unidos, el crecimiento de la obesidad tanto en adultos como en niños es dramático. El hecho de que el porcentaje de personas con sobrepeso se haya mantenido de manera sostenida en las últimas décadas no es una buena noticia, porque tanto la obesidad como la obesidad extrema han aumentado.

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Tanto la obesidad como la diabetes tipo 2 tienen en la dieta una causa primordial, y específicamente en el consumo excesivo de este tipo de azúcares simples. Ante esta situación, parece evidente que estamos ante un problema grave de salud pública cuyo uno de los focos está en esos azúcares añadidos en los alimentos.

En los últimos años se está poniendo especial interés en la relación entre la capacidad potenciadora que el azúcar puede tener en el desarrollo del cáncer. Así, Pengcheng et al. (2018), muestran que células cancerosas metastásicas pueden cambiar su metabolismo para propagarse en otros órganos; al llegar al hígado los altos niveles de fructosa que se pueden encontrar allí funcionan como combustible para esas células. Evitar la fructosa de alimentos no procesados podría ayudar a detener el crecimiento de ese cáncer.

3. ¿Qué es el azúcar añadido y por qué cuesta calcularlo?

La OMS (2015) se refiere a los azúcares peligrosos como “free sugar” (azúcar libre), que comprende los monosacáridos (glucosa y fructosa) y disacáridos (azúcar de mesa) añadida a comidas y bebidas por el fabricante, cocinero o consumidor, y también a los azúcares naturalmente presentes en la miel, siropes, zumos de frutas y néctares.

Es decir, se incluyen los zumos de frutas exprimidos y la miel, además de cualquier tipo de añadido que se haga a un producto. Bernstein et al. (2016), especifica que la diferencia con respecto al término “azúcar añadido” es que este último sólo se refiere a los azúcares libres añadidos a los productos, es decir, no contemplaría los zumos naturales o la miel, pero esa definición a nivel regulatorio varía entre diferentes países y estamentos.

De este modo, por “azúcares naturales” se entenderían los que están de manera natural en la fruta (sin exprimir), verdura, grano y leche, y los “azúcares totales” a la suma de todos los azúcares (naturales + libres).

Son los azúcares libres los que, según Bernstein et al. (2016) se han ligado con el riesgo incremental de obesidad, enfermedad cardiovascular, diabetes y caries. Sin embargo, existe un problema en muchos países con el etiquetado de los productos que produce una confusión enorme al consumidor; no se separan los azúcares libres de los que se encuentran naturalmente en la leche (lactosa). Un ejemplo, de los muchos que podemos ver en los supermercados es el que se muestra a continuación:

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Ese tipo de batidos principalmente dirigidos a niños consideran a todos los hidratos de carbono presentes de la misma manera “azúcares”, y no distinguen entre los que están presentes en la leche y el azúcar añadido.

Si hacemos un ejercicio de inferencia tomando como base el aporte nutricional de 100 ml de Leche Pascual entera, cuyo contenido en proteínas es de 3 g, vemos que aproximadamente 100 ml de batido de chocolate Pascual tienen un 73% de leche, es decir, 3.5 g de lactosa. De este modo, el contenido en azúcares libres en 100 ml de batido de chocolate sería de 6.5 g. Como el batido es de 200 ml, un niño se tomaría 13 g de azúcares libres, que en este caso coincidirían conceptualmente con el término de azúcares añadidos.

La OMS recomienda un consumo de azúcar libre como máximo del 10% del total calórico, pero enfatizando que un 5% conllevaría beneficios añadidos a la salud. Para una dieta de 2000 kcal, esto se corresponde a un consumo de azúcar libre de 25 a 50 gramos por persona y día, ya que el azúcar tiene un poder calórico aproximado de 4 kcal por gramo. De este modo, 25 gramos de azúcar libre serían 100 kcal; un 5% de las 2000 de referencia.

Pero todavía no hemos de dejar la calculadora; antes tenemos que hacer un último cálculo. Si un niño se toma 2 de esos batidos al día, ya estaría sobrepasando ese umbral de 25 g. Si a esto añadimos la ingesta de azúcares libres provenientes de otras fuentes (cereales para el desayuno, galletas, chocolates, bollería, zumos, yogures, etc.) pues nos damos cuenta que se sobrepasarían ampliamente las recomendaciones.

Sin embargo, la conclusión rápida que sacamos al leer este punto del artículo es que al consumidor le es materialmente imposible conocer el azúcar libre que consume con el sistema actual de etiquetado, a no ser que sea un experto nutricionista y lleve la calculadora siempre en la mano. Existen propuestas interesantes para concienciar sobre el contenido de azúcares de los productos, como www.sinazucar.org, donde se pueden ver de manera muy gráfica el grado de azúcar de diversos productos, pero aun así, no se distinguen entre los azúcares naturalmente presentes y los añadidos, precisamente por la dificultad de realizar esos cálculos con las información del etiquetado.

 4. ¿Cuáles son las recomendaciones de consumo diario?

Como acabamos de explicar, la OMS en 2015 informó que recomendaba un máximo de un 10% de la ingesta calórica diaria debida a azúcares libres, pero con un foco en ese 5% que produciría mejoras añadidas a la salud.

Sin embargo, este no es un estándar tenido en cuenta por otras instituciones. Por ejemplo, y como Yang et al. (2014) indican, la Academia Nacional de Medicina en Estados Unidos recomienda un tope del 25%, la American Heart Association mantiene unas recomendaciones similares. La Dietary Guidelines for Americans, que edita el Gobierno estadounidense, en su versión de 2010, recomendaba un límite del 15%, mientras que en la última versión de ese informe (2015-2020) lo hace en un 10%, es decir, en consonancia con la OMS.

Es evidente que existe una gran discrepancia entre esas diferentes instituciones que, como veremos posterior post, podría ser en parte explicada por los conflictos de intereses de los panelistas que realizan las recomendaciones. Por ejemplo, la American Heart Association se ha visto salpicada en cuanto a su posición respecto a los niveles de colesterol (Silverman, 2013).

5. ¿Ingerimos más azúcares añadidos que antes?

Aunque parezca contraintuitivo, la respuesta es no, al menos no en términos medios en los últimos 20 años en Estados Unidos. Yang et al. (2014), muestran que el porcentaje de azúcares añadidos en el periodo 2005-2010 está en un nivel similar al del periodo 1988-1994, sobre el 15% del total de calorías diarias. Bien es cierto que la mayoría de adultos consume más de ese 10% objetivo de la OMS; un 71.4%, y aproximadamente un 10% del total de consumidores lo hace en un 25%, es decir, muy por encima de las recomendaciones. Los resultados del estudio epiemiológico de Yang et al. (2014) son claros; los individuos que consumen por encima de ese 10% umbral tienen mayor riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular.

Sin embargo, el consumo de azúcares añadidos sí que ha crecido hasta mitad de los 90 entre los estadounidentes mayores de 2 años, desde una media de 235 kcal por día en 1977-1978 ahasta 318 en 1994-1996. Este cambio, según Yang et al. (2014) se atribuye al consumo creciente de bebidas azucaradas.

En las siguientes figuras se puede comprobar de manera visual como, efectivamente, se ha incrementado la ingesta calórica desde 1980 hasta la actualidad, pasando por una periodo máximo a partir de 1995, pero que ahora se ha reducido hasta esos niveles de hace 2 décadas. El consumo de azúcares añadidos, está hoy día incluso en niveles similares a los de finales de la década de los 80, con una reducción palpable desde 1998.

Por tanto, y admitiendo que los valores medios a menudo dan un dibujo de la realidad distorsionado, podemos afirmar que existe una tendencia a la baja del consumo de azúcares añadidos desde finales de los años 90, y también, aunque menos acentuado, de calorías totales. A nivel mundial, y con las limitaciones inherentes a la carencia de datos, Wittekind & Walton (2014) indican una tendencia similar.

Sin embargo, estudio puntuales en diversos países indican que tanto el consumo total de azúcar como del de azúcar añadido está en niveles bastante por encima de lo recomendado por la OMS. Así, Fisberg et al. (2018), evaluaron este consumo en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Peru y Venezuela, obteniendo valores medios de consumo total de 99.4 g/día (20.1% de las calorías totales), y de consumo de azúcar añadidos del 13.2% de las calorías totales.

Con los cereales para el desayuno la tendencia parece ser también de limitar los azúcares añadidos del producto. La mayoría de cereales más azucarados en la actualidad no suelen sobrepasar el rango del 30-40% (Hyde, 2015), cuando en los años 70 podríamos encontrar en Estados Unidos bastantes marcas en esas cifras e incluso superiores. Como relata Moss (2014), en 1975 el dentista Ira Shannon, alarmado por la creciente tasa de caries compró en un supermercado local 78 marcas de cereales para su laboratorio y midió el contenido en azúcar.  Un tercio de ellas tenía entre un 10 y un 25%, otro tercio entre un 25 y un 50%, y 11 de ellas estaban por encima del 50%, llegando uno de ellos, los Super Organge Crisps al 70.8%. Es cierto que siguen a la venta cereales muy azucarados (entre el 41 y el 55% de azúcar, según Foodpolitics, 2011),  pero podemos decir que globalmente no es diferente a la situación que tenía Estados Unidos hace 3 o 4 décadas.  Sin embargo, tanto la obesidad como la diabetes siguen creciendo. ¿Por qué?

6. ¿Por qué la obesidad y diabetes siguen creciendo de manera alarmante?

Probablemente porque el azúcar es sólo una parte del problema. Guyenet (2015), lo ilustra perfectamente en este gráfico, que ha empleado las mismas fuentes oficiales sobre el consumo de azúcar que los mostrados en el epígrafe anterior.

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Hay que buscar otras causas, y entre ellas está el factor socioeconómico. Como bien explica Levine (2011), existe una clara asociación entre la pobreza y la obesidad. Después de revisar 3139 condados de Estados Unidos, Levine (2011) concluye que los condados con índices de pobreza mayor del 35% tienen unos ratios de obesidad 145% mayores que los condados más ricos. En 2010, el 15.1% de los estadounidenses vivía en la pobreza. En 2015, se estima que el 13.5%, pero sigue siendo un 1% mayor que los niveles de 2007.

Y la raza también es importante. La población negra presenta índices de obesidad significativamente mayor que la blanca (TheStateofObesity, 2016), tanto en adultos como en niños, siendo precisamente los trabajadores negros los que tienen una mayor disparidad de crecimiento acumulativo de sus salarios con respecto a la productividad empresarial.

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De nuevo Levine (2011) advierte que las personas que viven en regiones pobres tienen un limitado acceso a productos frescos, y que el 43% de los hogares con ingresos por debajo del la línea de pobreza no son capaces de alimentarse adecuadamente. Además, el sedentarismo, que es un elemento muy importante que determina la obesidad, está tambén asociado a la pobreza. En los barrios pobres hay menos acceso a parques, más miedo a salir a la calle por la inseguridad, y las personas pobres tienen menos probabilidad de pagar un gimansio o de comprar ropa de deporte. Por tanto,  esa mezcla de factores da un dibujo más completo de la epidemia de obesidad y diabetes que el mero análisis de valores medios de consumo de azúcar. La siguiente figura tomada del estudio de Levine (2011) es bastante aclaratoria.
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Estados Unidos es un  país cada vez más desigual, con un índice de Gini creciente desde los años 70, uno de los mayores del mundo (Coplan, 2015). Por tanto, la desigualdad social es uno de los factores que se relaciona con la epidemia de obesidad y diabetes en ese país.

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Como indica Dharmasena et al. (2016), la pobreza y el desempleo son las principales causas de la inseguridad en la alimentación (que define varios estados de privación nutricional), y que paradójicamente puede estar asociada a la obesidad. Rehman (2016), por su parte, enfatiza que la pobreza es una causa primordial en la obesidad. Aunque algunos autores como Bilger et al. (2016), indican que en Estados Unidos, desde la década de los 70 la desigualdad en estatus socioeconómico con relación a la obesidad ha evolucionado hasta casi desaparecer en la actualidad, es decir, hay más equidad en la prevalencia de la obesidad en diferentes estratos socioeconómicos, no lo es cuando se habla de obesidad severa. Ahí sigue habiendo una relación entre la desigualdad económica y la obesidad; los más pobres son los más obesos. Hojjat & Ahmet (2018), por su parte, empleando datos entre 1998 y 2012 en Estados Unidos, encuentran que existe una relación entre la obesidad, la pobreza y la desigualdad en los ingresos, por lo que de nuevo se pone el foco en la combinación de esas tres variables: obesidad, pobreza y desigualdad.

Como muestra el Royal College of Nursing (2012), en Inglaterra las personas que viven en las áreas más pobres tienen  una esperanza de vida 7 años inferior a las que habitan en las zonas más ricas, siendo esa diferencia de 17 años cuando hablamos de vivir sin discapacidad.  En Escocia, los hombres que viven en las zonas más deprimidas viven en promedio 11 años menos que los de zonas más ricas, mientras que en Irlanda del Norte la diferencia es de 8 años. En Japón, tal y como muestran Mizuta el al. (2016), las adolescentes que tienen un estatus socioeconómico más bajo tienen un mayor sobrepeso. A una conclusión similar llegan Piontak & Schulman (2016) referida a los niños en Estados Unidos.

Los problemas con el alojamiento también se asocian con indicadores de salud (Marí-Dell’Olmo et al., 2016). El conjunto de estudios que esos autores comentan, encuadrados en el proyecto SOPHIE, contribuyen a mostrar más evidencias de la relación que existe entre los problemas de alojamiento y la salud física y mental de la población. Personas que viven en hogares con pobreza energética, con problemas para pagar la renta, con litigios con los bancos por las hipotecas, o con viviendas con bajo nivel de salubridad o físicamente afectadas tienen una salud sensiblemente más deteriorada que la población general. El estrés producido por estas situaciones con la salud mental y física de las personas que habitan esa vivienda (presión arterial, depresión, ansiedad, suicidio, consumo de drogas y alcohol, tabaquismo, menor consumo de frutas y estilo de vida sedentario).

Recordemos que el crecimiento económico vivido en estas últimas 4 décadas ha reducido la prevalencia del infrapeso, lo que es bueno, pero ha conseguido una sociedad en la que el porcentaje de personas en riesgo (infrapeso+obesidad) es mayor. De 1975 a 2014, la prevalencia global de infrapeso (BMI < 18.5 kg/m2) decreció de 13.8% a 8.8% en hombres y de 14.6% a 9.7% en mujeres. Sin embargo, la prevalencia en obesidad (BMI  ≥30 kg/m²) se incrementó de un 3.2% hasta un 10.8% en hombres, y de un 6.4% hasta 14.9% en mujeres. En 2004 la prevalencia de obesidad superó a la de infrapeso en mujeres, y en 2011 lo hizo en hombres (NCD Risk Factor Collaboration, 2016).

Parece claro que las variables del entorno afectan al desarrollo de esta enfermedad, tanto el entorno sociodemográfico como a los factores que la propia persona no puede controlar (como la regulación y las estrategias de las empresas de alimentación), que a veces superan la capacidad de los individuos de actuar para buscar su propio interés (Roberto et al., 2015).  Malos hábitos debido a un entorno inadecuado son heredables, por lo que pueden marcar a la siguiente generación (Smith & Ryckman, 2015).

La creciente exposición a contaminantes orgánicos persistentes que provocan disrupción endocrina se ha asociado empíricamente la sensibilidad a la insulina   (Suárez-López et al., 2015), y se reconoce su relevancia en la literatura sobre salud ambiental (Birks et al., 2016), por lo que también es un factor a tener en cuenta como causa de la obesidad y diabetes.

7. ¿El azúcar provoca caries?

Como Ferrazaano et al. (2016) indica, en los Estados Unidos las caries son la enfermedad crónica más común en los niños, y está aumentando su prevalencia entre los infantes de 2 a 5 años. Esa prevalencia, a nivel global, está asociada a las condiciones socioeconómicas y a la etnia. Por ejemplo, en Filipinas es del 85%. Los azúcares son el factor más importante de la dieta para el desarrollo de las caries. Actúan en la placa bacteriana, bajan el pH y provocan la desmineralización. Ferrazaano et al. (2016) enumeran una serie de estudios que asocian la ingesta de azúcares con la prevalencia de caries.

Por tanto, el azúcar es una de las causas de la caries, pero lo cierto es que, a nivel global, las caries están disminuyendo en la población infantil desde la década de los 70 (Connett, 2012). Otros datos sugieren un ligero repunte positivo desde comienzos del nuevo siglo, por ejemplo en Australia (Australian Research Centre for Population Oral Health, 2011).

El azúcar y la pobre higiene bucal contribuyen a la formación de caries, pero existen otros factores también socioeconómicos, culturales y étnicos asociados (Gao et al., 2016). La fluoración del agua potable también se destaca como factor para algunos autores (ej. Maraver et al., 2014)  aunque, como acabamos de ver, se cuestiona desde algunos sectores, y el debate científico persiste (ej. Choi et al, 2012; Sabour & Ghorbani, 2013)

Algunos autores, como Chow (2017), estiman que el 50% de las caries es atribuible directamente al consumo excesivo azúcar, lo que supone un coste global de tratamientos dentales de $250 mil millones.

8. Entonces, ¿es tan peligroso el azúcar como lo pintan?

El hecho de que siga creciendo la diabetes y la obesidad en un contexto de bajada de la ingesta de azúcares libres no significa que la cantidad ingerida no sea relevante para contribuir a esas enfermedades.  Pero también es cierto que a veces esa “obsesión” con el azúcar (medicar a enfermos de diabetes tipo 2 para bajar sus niveles en sangre) puede obedecer a intereses espúreos de la industria farmacéutica (No Gracias, 2015).

El azúcar es adictiva. A los niños les gusta el nivel máximo de dulce y salado todavía más que a los adultos. Hay un  punto de éxtasis,  una cantidad exacta de dulzor que es la que más gusta, y eso se estudia en  los laboratorios de investigación de las empresas (Moss, 2014). Estudios en roedores sugieren que el consumo de azúcar activa un mecanismo metabólico en el cerebro que refuerza el sobreconsumo de esta sustancia como forma de desactivar el estrés (Tyron et al., 2015). En ratas también se ha comprobado que su consumo afecta al hipocampo, provocando perturbaciones en el aprendizaje y la memoria, aunque el efecto está mediado por los estrógenos, por lo que es más probable que si afecta negativamente lo haga en varones.

Yang et al. (2014), en su comentado artículo publicado en el Journal of the American Medical Association, encontraron que aquellas personas que ingieren más del 25% de sus calorías diarias provenientes del azúcar añadido tiene 2 veces más probabilidades de morir de una enfermedad cardíaca que aquellas que lo hacen en una cantidad inferior al 10%.

Como indica Milbank (2015), el informe para el Secretary of Health and Human Services y el Secretary of Agriculture realizado en 2015 por diversos expertos, recomienda  un 10% máximo de azúcares añadidos en la dieta, donde se admite una evidencia sólida y consistente de la asociación con el exceso de peso y el incremento de la diabetes tipo 2, y una evidencia moderada de su asociación con el incremento de riesgo de hipertensión, infarto, enfermedad coronaria y caries. 

Este último párrafo puede ser un buen resumen de lo que significa el consumo excesivo de azúcar para la salud, pero hay que tener en cuenta el balance energético.

Este concepto de equilibrio energético es importante para considerar el efecto del azúcar sobre el organismo, es decir, las calorías que se consumen frente a las que se gastan. Es una teoría que sigue vigente en la actualidad (Shook, 2016), y que incluso hay una corriente en la literatura especializada en rendimiento deportivo que la defiende (ej. Henselmans, 2012). Esto significa que los macros (proteínas, carbohidratos y grasas) son los que conforman el contenido calórico, por lo que es poco relevante si esa fuente de energía proviene del azúcar de un refresco o de un plato de arroz. Sin embargo, se matiza en que a nivel de micronutrientes hay obviamente diferencias; el azúcar son calorías vacías (no aportan nada más que energía), por lo que es aconsejable conformar un patrón de dieta con alimentos ricos nutricionalmente, pero siempre en un contexto de balance entre lo que se ingiere y lo que se gasta. Esta forma de concebir la relación entre la ingesta de calorías y enfermedades como la obesidad es de nuevo matizada por investigaciones recientes que hablan de flujo de energía más que de balance (Hand & Blair, 2014; Hume et al., 2016). Es decir, es más fácil mantener una pérdida de peso en un contexto de alto ejercicio físico, o lo que es lo mismo, el efecto del balance calórico sobre el peso corporal no es el mismo en una persona que practique poco ejercicio que en una que practique mucho, aunque numéricamente sea idéntico. Dicho de otro modo, incrementar el ejercicio físico puede ser más efectivo que realizar una dieta hipocalórica aunque ambos produzcan un balance energético similar.

El equilibrio energético es el mantra que repite la industria para defender la inocuidad del consumo excesivo de azúcares añadidos. Revisiones recientes parecen darles la razón. Por ejemplo, Fattore et al. (2016), realizan una revisión sistemática de 28 ensayos clínicos aleatorizados donde a un total de 510 voluntarios se les cambia el patrón de dieta, sustituyendo azúcares libres por carbohidratos complejos manteniendo el mismo nivel de calorías. Los autores no encuentran efectos significativos a corto o medio plazo sobre la presión arterial, el nivel de colesterol y triglicéridos, y tampoco sobre el peso corporal. No obstante, las dietas con mayor nivel de ingesta calórica incrementaban el efecto del los azúcares libres sobre el colesterol LDL y triglicéridos. El estudio está financiado por el grupo Ferrero (sí, el de los bombones), por lo que aunque los autores indican que ello no ha influido en el diseño, análisis y redacción de la investigación, es un factor a tener en cuenta. Este estudio contrasta con el publicado por Morenga et al. (2014), también  un metanálisis sobre experimentos aleatorizados donde se indica un incremento de la presión arterial, colesterol y triglicéridos. No obstante, este estudio no controla por el nivel de calorías total ingerido por los participantes, algo que sí hacen Fattore et al. (2016). La revisión de Shook (2016) sobre el papel del balance energético en la obesidad sigue también esa línea; el ejercicio físico a un determinado nivel produce un exceso de energía gastada que no es compensado por el aumento de calorías proveniente de los alimentos. Shook (2016) en su declaración de conflicto de interés reconoce haber recibido financiación de Coca-Cola para viajes en los últimos 3 años.

A una conclusión similar sobre la no demonización del azúcar añadido llegan también muy recientemente Rippe & Angelopoulus (2016), pero hemos de indicar de nuevo que su estudio está publicado en un suplemento de la revista European Journal of Nutrition, patrocinado por la corporación del primer autor, J. M. Rippe, que gobierna una empresa de investigación que ha trabajado para marcas como ConAgra Foods, Kraft Foods, the Florida Department of Citrus, PepsiCo International, Coca Cola, the Corn Refiners Association, Weight Watchers International.

Just & Wansink (2015), por su parte, sobre una encuesta de hábitos alimenticios en Estados Unidos en 2008, concluye que la ingesta de comida rápida o bebidas azucaradas no está asociada al BMI, aunque sí la ingesta de snacks azucarados. La figura siguiente es ilustrativa al respecto. Por tanto, abogan por reducir las calorías totales de las comidas realizadas en casa, como una sugerencia válida para la mayoría de las personas. De nuevo, hay que mencionar que existen conflicto de intereses, ya que Brian Wansink forma parte de un staff de asesores de McDonald’s.

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Por tanto, aunque la teoría del balance y de la no criminalización del azúcar está avalada por muchos estudios, seguimos viendo cómo muchos de ellos están realizados por personas ligadas a la industria de la alimentación. Esto no significa necesariamente que esos estudios sean poco fiables, pero sí que nos advierte que hemos de mirarlos con una lupa mucho mayor.

El consumo de bebidas refrescantes gaseosas también se está asociando a problemas como el incremento de las hospitalizaciones por episodios de asma (Cisneros et al., 2016), cuando se toman 3 o más de este producto a la semana, lo que probablemente no sólo esté asociado a este factor en concreto, sino a un estilo de alimentación en general poco saludable.

Es complejo sacar conclusiones claras cuando aparecen en la literatura visiones con elementos diferenciales relevantes. Por ejemplo, Redondo et al. (2018), indican que 4 de los 5 estudios realizados sobre la efectividad de medidas impositivas desde 2011 hasta 2017 en bebidas azucaradas refrescantes han reportado reducciones significativas de consumo, mientras que Momin & Wood (2018), dicen que los impuestos no tienen una relación clara con la compra de estos productos. Para los primeros, estas bebidas son elemento que contribuye al incremento de la obesidad, mientras que para los segundos la asociación entre el consumo de estas bebidas y el índice de masa corporal en niños es pequeña y carece de contenido causal. Es decir, cuestionan si, pese a que se reduzca el consumo, se consiga reducir el peso de los niños.

9. ¿Se puede sustituir el azúcar por un alimento más saludable?

Hay alternativas sintéticas al azúcar, como el aspartamo o la sacarina, entre otros, que son considerados seguros en relación a su efecto sobre las caries. Pero existen estudios en animales que han relacionado ese tipo de sustitutivos del azúcar con efectos no deseables, como la ganancia de peso, los tumores cerebrales, o el cáncer de vejiga. Por tanto, y como indican Ferrazaano et al. (2016), el sustitutivo ideal sería un producto sin calorías, no cancerígeno, no mutagénico, no degradable con el calor, económico de producir y con un poder endulzante significativo. La stevia, de este modo, se presenta como un producto muy atractivo que podría cumplir con esas características.

La stevia es un género de plantas que comprende más de 200 especies. Algunas de ellas, como la salicifolia Cav. o la lucida Lag son bien conocidas en América Central y del Sur por su uso farmacológico (anti reumático o anti inflamatorio). Otras propiedades son comentadas por los autores en otras especies de stevia.

La Steveia rebaudiana Bertoni, originaria de Paraguay es una especie única que contiene glucósidos que dan un sabor dulce a la planta. El extracto es una sustancia cristalina y blanca, que durante siglos se ha empleado en Sudamérica para endulzar bebidas y comidas, y cuyo contenido calórico es muy pequeño. El esteviósido, que es el principal componente dulce de las hojas de Stevia es aproximadamente 300 veces más dulce que el azúcar (sacarosa).

Existe un cuerpo de investigación que además sugiere que los esteviósidos y otros compuestos de la planta pueden ofrecer diversos beneficios terapéuticos, para luchar contra la hipertensión, hiperglucemia, como antioxidante, antitumoral, antidiarréico, diurético, protector renal, antiviral, o modulador inmune.

La Stevia rebaudiana, como aditivo, es considerada segura como la OMS desde 2004.  La Unión Europea aprobó la stevia como aditivo en 2011. Este modalidad de stevia tienen propiedades antimicrobianas, y en la formación de caries los esteviósidos tienen propiedades anticariogénicas.

Vázquez (2014), realiza una interesante revisión sobre diferentes alternativas al azúcar, citando investigaciones que hablan de sus ventajas e inconvenientes. Según Vázquez (2014), la miel, el xilitiol  (alcohol del azúcar) y la stevia, serían las alternativas al azúcar más saludables, siempre con la moderación precisa.

No obstante, hay que ser prudente. Existe evidencia limitada de que los endulzantes artificiales pueden estar asociados al desarrollo de la obesidad en niños (Archibald et al., 2018), por lo que se recomiendo limitar su consumo en mujeres embarazadas y en los primeros años de vida.

10. ¿Por qué es difícil sacar conclusiones más claras sobre los peligros del azúcar?

Porque la investigación sobre nutrición es muy compleja, con cientos de variables de confundido que pueden afectar y con un cuerpo de evidencia acumulado todavía pequeño en relación a otras disciplinas. Satija et al. (2015), lo explican de manera pormenorizada.

Por ejemplo, Rahma et al. (2015), encuentran que el consumo de dos unidades de bebidas azucaradas al día (el equivalente a dos vasos) incrementa un 23% el riesgo de sufrir un fallo cardíaco en hombres con respecto a no consumir ningún tipo de bebida similar. Hay indicios de que consumir entre 1 y 2 vasos diarios incrementa también el riesgo. Pero en ese artículo no se ha tenido en cuenta el consumo de los azúcares añadidos de productos lácteos o cereales, algo que podría condicionar los resultados. Este es un problema muy común en este tipo de estudios.

Otro ejemplo: Martínez Steel et al. (2016), indican que en Estados Unidos la comida ultra procesada constituye la principal fuente de calorías, y es la responsable de que se exceda en un porcentaje considerable las recomendaciones sobre consumo diario de azúcar añadido. Comer menos de un 30% de calorías de productos que no sean ultra procesados es una buena forma de cumplir con esa sugerencia de ingerir menos de un 10% de calorías provenientes de azúcares añadidos. La distribución de consumo de refrescos entre los participantes de su estudio está muy asociada al consumo de comida ultra procesada, al igual que el de zumos de frutas azucarados. Esto es muy importante para evaluar si  los estudios que emplean como proxy el consumo de refrescos o de bebidas azucaradas para relacionar el consumo de azúcares añadidos con diversas enfermedades pueden ser correctos. Como ese consumo se incrementa gradualmente en los 5 quintiles de la distribución de ingesta de comida procesada, hay indicios para confiar en que el “monstruo” no son los refrescos, al menos no sólo los refrescos, sino el estilo de vida asociado a la gente que consume más refrescos (más comida procesada y, por tanto, más azúcares añadidos).

Como siempre en este tipo de estudios de agentes que son peligrosos para la salud, hemos de ser cautos y basarnos en indicios. Salvo en tóxicos muy fuertes cuyo efecto es grande sobre la salud (ej. tabaco, radiación ionizante), y por tanto detectable estadísticamente en prácticamente cualquier diseño metodológico, para el resto de sustancias potencialmente perjudiciales vamos a encontrar dificultades importantes para obtener resultados claros. Si los efectos perversos existen, estos no son siempre detectables porque su tamaño no es grande. De este modo se han de acumular evidencias experimentales (más cercanas al estudio causa-efecto) y observacionales (epidemiológicas) para realizar un juicio sobre el conjunto de indicios disponible, tal y como explicaba en un post anterior (ver Martínez, 2016). Esos juicios sobre indicios deben ir moldeándose con la nueva evidencia que se genere, es decir, evolucionando, sin ningún tipo de rubor a cambiar si es necesario,  porque así es como funciona la ciencia.

La gran presencia de la industria en la financiación de estudios es otro problema añadido. Es muy complejo evaluar globalmente el cuerpo de conocimiento generado cuando gran parte está elaborado por estudios patrocinados, y existe también otros en los que no se declaran conflictos de intereses cuando ciertamente los hay. En cualquier caso, y como la investigación de Kearns et al. (2017) muestra, la industria es reticente a financiar y publicar resultados contraproducentes a sus intereses. En sus investigaciones sobre estudios financiados por la Sugar Research Foundation en los años 60 y 70, los investigadores encuentran que la industria conocía la relación entre los efectos biológicos divergentes entre el consumo de sacarosa frente a almidón (hidrato de carbono complejo) en relación a la hiperlipidemia y el riesgo de cáncer de vejiga. Cuando esos resultados requerían confirmarse en los últimos estudios planificados, la asociación azucarera cortó los fondos y la investigación concluyó.

Ioannidis & Trepanoswki (2018), argumentan que pese a que el conjunto de la dieta tiene efectos importantes sobre la salud de los individuos, tratar de aislar el efecto de un componente individual es problemático. Esto hace que la ciencia de la nutrición está especialmente sujeta a sesgos personales y a conflictos de intereses. Como consecuencia de ello, los beneficios para la salud de modificaciones específicas de un componente de la dieta, como podría ser la cantidad de azúcar, sería marginales. Esta visión, sin embargo, no es compartida por Jones & Carlberg (2018), quienes critican que precisamente Ioannidis hable de conflictos de interés cuando  la cátedra que ocupa en la Universidad de Standford está asociada a la corporación Amway (y sus suplementos alimenticios). Jones & Carlberg (2018) defienden que los conflictos de interés en el ámbito de la nutrición no son diferentes al del resto de campos del conocimiento. Además, comentan evidencias sustentadas por múltiples ensayos clínicos de que cambios puntuales en la alimentación proveen beneficios tangibles, como por ejemplo el papel de los esteroles vegetales en la reducción del colesterol LDL. Así, cambios en la dieta pueden producir importantes mejoras en la salud sin el uso de medicamentos. Otro ejemplo que comentan Jones & Carlberg (2018) es el ahorro anual que supone la transición hacia una dieta Mediterránea en la reducción de prevalencia de enfermedades cardiovasculares, estimado en $60 mil millones.

11. ¿Cuáles son los mensajes simples que me puedo llevar a casa sobre este tema?

Con la evidencia que disponemos a día de hoy, y admitiendo todas las limitaciones para entender debidamente el efecto del consumo de azúcar sobre la salud, podemos llevarnos a casa este conjunto de mensajes simples:

(a) Los efectos perversos del consumo de azúcares añadidos sobre la salud dependen de múltiples factores: socioeconómicos, culturales, étnicos, estilos de vida, entre otros.

(b) La obesidad, diabetes, problemas cardíacos y caries constituyen el principal vínculo de unión entre el azúcar y la enfermedad. Sin embargo, todas son patologías con múltiples causas, en las que una prepondera sobre las demás: el factor socieconómico

(c) Por tanto, la disminución de la pobreza y desigualdad debe ser la principal forma de luchar contra las enfermedades vinculadas al consumo de azúcar añadido. Poblaciones más pobres y desiguales son más sedentarias, tienen menos acceso a alimentos saludables, disponen de un menor nivel de formación para valorar los aspectos nutritivos, tienen más estrés (y por tanto son más proclives a la adicción), etc. Es evidente que, además, hacen falta otras medidas de regulación de las que hablaremos en un futuro post.

(d) Limitar el consumo de azúcar libre a las recomendaciones de la OMS (10% de la ingesta calórica diaria con incentivos para reducir al 5%) es una excelente manera de evitar los efectos nocivos. Esto está significativamente por debajo de la media que se consume en la mayoría de los países. Por tanto, es urgente actuar en este sentido.

(e) Cualquier limitación del consumo de azúcar tiene que ir de la mano de la valoración de la actividad física que realiza cada persona. El balance energético es importante, pero también lo es el flujo de energía; cuanto más activos seamos más vamos a poder disfrutar relativamente de los alimentos azucarados con salud óptima.

(f) La teoría del balance no debe confundir el objetivo a largo plazo de una alimentación sana; obtener los micronutrientes necesarios para un estado saludable sostenido. Así, es preferible sustituir parte de esos azúcares libres por otros alimentos que proporcionen el mismo nivel calórico pero con aportación de nutrientes (vitaminas, minerales, etc.)

(g) El estilo de vida es fundamental. Aunque alimentos como los refrescos o los cereales azucarados sean objeto de enormes críticas, su consumo se incrementa con estilos de vida de enfoque “rápido”, en los que prima la comida procesada, fuente a su vez de azúcares libres (al margen de otros elementos negativos). Un cambio en el estilo de vida es mejor que un cambio puntual en el consumo de refrescos o cereales. Nó sólo hay que poner el foco en los refrescos o los cereales azucarados, sino también especialmente en los productos lácteos, galletas y bollería.

(h) La fructosa se ha identificado como la amenaza más importante de los azúcares. Hay que vigilar los alimentos endulzados con jarabe de maíz alto en fructosa (aunque el incremento relativo de fructosa frente a glucosa es pequeño) e incluso no abusar de los zumos de frutas, aunque sean naturales.

(i) El consumo de piezas de fruta está inversamente relacionado con la obesidad, y proporciona ventajas para prevenir muchas otras enfermedades, aunque sea alta en azúcares simples.

(j) La stevia se muestra como una alternativa saludable al azúcar, aunque todavía deban resolverse ciertas cuestiones sobre cómo se emplea como aditivo.

(k) Los consumidores (al menos en España) nos encontramos desprotegidos ante la dificultad para valorar la cantidad de azúcar libre que ingerimos, por la deficiente forma de presentar la información nutricional en los alimentos. Los intereses de la industria entran en contradicción con la salud de las personas, tal y como explicaremos en el siguiente post.

Concluimos; es evidente que hay que bajar el consumo medio de azúcar, aunque no parece lógico pensar en criminalizar el azúcar como un alimento a evitar. No obstante,  ingerimos demasiados azúcares libres. ¿Por qué? La razón hay que buscarla, como siempre, en los intereses económicos que hay detrás. Y a ello dedicaremos el siguiente artículo (ver Martínez, 2018).

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Cómo citar este artículo: Martínez, J. A. (2018, diciembre 23). Preguntas y respuestas sobre azúcar y salud. Descargado desde www.cienciasinmiedo.es/b198

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