(#450). LA REGULACIÓN SOBRE ETIQUETADO Y PUBLICIDAD DE PRODUCTOS AZUCARADOS FUNCIONA EN CHILE

En un estudio publicado en Plos Medicine, los autores evaluaron la nueva ley sobre etiquetado y publicidad alimentaria en relación a su efecto sobre el consumo de bebidas azucaradas.

Debido al prevelante problema de obesidad, se están implementando medidas de regulación en diversas localizaciones geográficas, la mayoría con efectividad manifiesta, como hemos comentado en otros posts. Los autores identificaron 42 países y 6 ciudades de Estados Unidos que han utilizado medidas impositivas para tal fin.

En este caso, en 2016 Chile comenzó a ejecutar una serie de políticas reguladoras enfocadas a informar mejor al consumidor sobre el contenido en azúcar, energía, sodio y grasas saturadas de los alimentados (en un sistema de etiquetado diseñado para tal fin), limitando la publicidad de estos productos, y prohibiendo su venta en las escuelas.

Previamente, en 2014, este país implementó un incremento de la tasa impositiva a las bebidas con alto contenido en azúcares, es decir, más de 6.25 g/mL (del 13 al 18%) y una reducción para las de bajo contenido (del 13 al 10%). Después del primer año las ventas habían bajado en un 3.4% para las de alto contenido en azúcar, y se incrementaron en 10.7% para las de bajo contenido.

La regulación chilena, a partir de 2016, consistió en la implementación de forma progresiva de obligatoriedad de etiquetado y restricción de publicidad dirigida a niños (menores de 14) años, además de la prohibición de venta en las escuelas. Esa progresión en las medidas se muestra en la siguiente tabla:

Sólidos Junio 2016 Junio 2018 Junio 2019
Energía (kcal/100g) 350 300 275
Sodio (mg/100g) 800 500 400
Azúcares totales (g/100g) 22.5 15 10
Grasas saturadas (g/100g) 6 5 4
Líquidos
Energía (kcal/100g) 100 80 70
Sodio (mg/100g) 100 100 100
Azúcares totales (g/100g) 6 5 5
Grasas saturadas (g/100g) 3 3 3

El etiquetado obligatorio se ilustra a continuación:

Metodología

Los autores emplearon datos mensuales sobre compras de bebidas sacados de un panel de compras de 2383 participantes, en el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2017. 

Resultados e implicaciones

El volumen de compra de bebidas con alto contenido en azúcares decreció en 22.8 mL/per cápita/día. También disminuyó el consumo de calorías en 11.9 kcal/per cápita/día (un 27.5%). El nivel educacional de los hogares no tuvo un efecto relevante en las reducciones absolutas de compra, aunque los hogares con mayor nivel educativo tuvieron una reducción porcentualmente mayor.

Estos resultados indican que mediante este tipo de regulación no impositiva se han producido resultados con un tamaño de efecto mayor que la (débil) regulación impositiva que precedió a estas medidas.  En cualquier caso, parece evidente que la literatura muestra que la adopción de medidas de este tipo es necesaria para reducir el consumo de este tipo de productos:

Referencia

Taillie LS, Reyes M, Colchero MA, Popkin B, Corvalán C (2020) An evaluation of Chile’s Law of Food Labeling and Advertising on sugar-sweetened beverage purchases from 2015 to 2017: A before-and-after study. PLoS Med 17(2): e1003015. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1003015

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(#392). REVISIÓN SOBRE LA EFECTIVIDAD DEL IMPUESTO A LAS BEBIDAS AZUCARADAS

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] En esta artículo publicado en The American Journal of Clinical Nutrition, los autores realizan una revisión sistemática sobre el impacto de las medidas impositivas sobre las bebidas azucaradas, productos que son una de las principales causas del incremento de la obesidad ligada a la mala alimentación.

Recordemos que ya en 2010, la OMS recomendó implementar impuestos específicos sobre este tipo de bebidas con el fin de reducir su consumo.

El objetivo de esta investigación es resumir la evidencia empírica disponible en los estudios realizados sobre la eficacia de las medidas impositivas.

Metodología

Los autores consideraron estudios publicados entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2017. Tras superar diferentes criterios de exclusión, un total de 17 estudios fueron incluidos en el análisis, entre los cuales estaban 5 estudios observacionales que evaluaban el resultado de los impuestos en México y Estados Unidos. De los 12 restantes, 6 de ellos fueron experimentos realizados para evaluar intervenciones locales (en restaurantes y distribuidores), y los otros 6 fueron experimentos que evaluaban las intenciones de comportamiento.

Resultados e implicaciones

En 4 de los 5 estudios que evaluaron el impacto de los impuestos en México y Estados Unidos se encontraron reducciones significativas de consumo. Esas reducciones en el consumo se estima que son efectivas con un incremento de al menos un 8% en el precio de venta, siendo más importante en los estratos socioeconómicos más bajos (precisamente los más obesos).

En los 12 estudios restantes en los que la intervención fue específica en establecimientos de venta o se evaluaron intenciones de comportamiento los resultados tienen una línea similar, aunque en estos casos los autores estiman que el rango del impuesto debiera estar entre el 10 y 20%, aunque existe cierta variabilidad entre todos ellos.

Los autores finalmente recomiendan un impuesto que produzca un incremento en el precio de venta entre el 20 y 25% como la forma más apropiada de reducir el consumo de estos productos y reorientarlo hacia bebidas más saludables.

Limitaciones/Comentarios

Globalmente se muestra un patrón claro de reducción del consumo, pero es importante que la magnitud del impuesto sobre la producción se traduzca en un significativo incremento del precio de venta. Como ocurre con otros productos, como el tabaco, las medidas impositivas son efectivas per se, pero deben ser complementadas con estrategias de comunicación para educar a la población, aunque esos resultados siempre deban evaluarse en el largo plazo.

 LEE EL ARTÍCULO ORIGINAL AQUÍ:

Redondo M. et al. (2018). The impact of the tax on sweetened beverages: a systematic review. The American Journal of Clinical Nutrition, 108, 548-563.

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(#326). ENDULZANTES ARTIFICIALES Y OBESIDAD EN NIÑOS; EVIDENCIA LIMITADA

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] En este artículo publicado en Nutrients, los autores analizan si la exposición a endulzantes no nutritivos durante los primeros años de vida, e incluso durante el embarazo, pueden estar asociados al desarrollo de la obesidad.

Hay un creciente interés en la investigación actual  por los analizar el efecto de la exposición pre natal y post natal a determinados agentes que puedan sembrar la semilla de la obesidad en la infancia.

Pon endulzantes no nutritivos los autores identifican compuestos sintéticos, como el aspartamo, la sucralosa y la sacarina, y también los alcoholes de azúcar, como el xilitol, así como los compuestos derivados de plantas (ej. stevia).

Los autores referencian varios estudios que muestran la asociación de estos endulzantes con efectos adversos cardiometabólicos.

El objetivo de esta investigación es realizar una revisión de la literatura acerca de la relación entre la exposición pre natal y post natal a estos endulzades y el desarrollo de obesidad. Dado que existe cierta controversia al respecto (ej. la Ameriacan Dietetic Association indica que esos endulzantes son seguros dentro de unos límites, mientras que el US Institute of Medicine aboga por evitarlos en la infancia), este estudio pretende dar una visión más completa.

Incremento del consumo

Estos endulzantes han incrementado su venta entre los niños norteamericanos en los últimos años, entre otros motivos por las campañas de marketing que los promueven como más saludables, y también por el propio desconocimiento de los padres (3 de cada 4 padres no identifican correctamente en las etiquetas este tipo de endulzantes).

Revisión de la literatura sobre exposición en la infancia

Los autores revisan enayos clínicos controlados, estudios de cohortes y estudios transversales. Globalmente existe evidencia limitada sobre su asociación con la obesidad, con estudios que reportan carencia de asociación y otros que encuentran una asociación positiva entre la ingesta de estos endulzantes y parámetros de obesidad.

Sin embargo, la heteregoeneidad de estas investigaciones, sus diferentes diseños metodológicos, y la divergencia en las edades de los niños expuestos, hace complicado llegar a conclusiones más sólidas.

Revisión de la literatura sobre exposición pre natal

De los 5 estudios revisados por los autores (2 RCT y 3 de cohortes), sólo 2 de estos últimos reportaron una asociación positiva.

Revisión de la literatura sobre exposición en animales

De los 6 experimentos revisados, 4 de ellos mostraron una asociación positiva, uno no encontró asociación y otro una asociación negativa.

De nuevo, por tanto, existe una evidencia limitada, y aún sigue habiendo muchas incógnitas por resolver.

Posibles mecanismos

Los autores identifican varios mecanismos por los cuales la ingesta de estos endulzantes podría tener un efecto en la ganancia de peso y en la composición corporal en la infancia: programación del metabolismo y las preferencias de sabor, secreción hormonal, disrupción de la microbiota. Recordemos que estos endulzantes son transferidos al líquido amniótico y a la leche materna, por lo que la dieta de la madre en el periodo pre natal y en la lactancia es fundamental.

Limitaciones/Comentarios

Aunque falta consistencia entre los estudios, los autores son claros en su conclusión final: Dada la robusta evidencia acerca de los riesgos para la salud de la ingesta elevada de azúcar en la dieta, y dada la incertidumbre de alimentarse con endulzantes artificiales, lo más prudente es que las embarazadas y los niños limiten su consumo, al menos hasta que haya más estudios al respecto.

Es una recomendación bastante lógica ante la evidencia disponible. Es complejo resumir esos resultados de investigación ante la gran heterogeneidad de diseños metodológicos, pero los indicios hacen pensar en una asociación entre ese tipo de endulzantes y la obesidad. Bien es cierto que es una evidencia muy limitada, y que por ahora no podemos pasar de este punto.

Una de las consecuencias de esta revisión es, precisamente, advertir de que sustituir el azúcar por endulzantes artificiales puede no ser una buena idea si no se limita también el consumo de estos.

LEE EL ARTÍCULO ORIGINAL AQUÍ:

Archibald,  et al.  (2018). Early-Life Exposure to Non-Nutritive Sweeteners and the Developmental Origins of Childhood Obesity: Global Evidence from Human and Rodent Studies. Nutrients, doi: 10.3390/nu10020194.

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(#303). EL MINISTERIO DE SANIDAD DE NUEVO TIENDE LA MANO A LAS EMPRESAS PARA UNA ALIMENTACIÓN MÁS SALUDABLE

[MONOTEMA] Hace unas horas se ha presentado con la fanfarria habitual una nueva colaboración Gobierno+Empresas para “mejorar la composición de los alimentos y bebidas y otras medidas 2017-2020“.  Los entresijos del plan pueden verse con detalle o de manera más resumida en la web de AECOSAN, que es el órgano dependiente del Ministerio de Sanidad que gestiona este tipo de programas.

Ya analizamos en profundidad otras de las grandes colaboraciones del ente público con las empresas en el post sobre el lobby del azúcar, un extenso análisis sobre lo que realmente representaba esa injerencia de las empresas en las políticas públicas de promoción de la salud.

Pero hoy toca hablar, más brevemente y no con todo el detalle que me gustaría por la premura del momentum, de algunos puntos del acuerdo que merecen ser comentados.

El plan de colaboración

Básicamente se trata de un acuerdo entre el Ministerio de Sanidad y los lobbies de alimentación más importantes de España para reducir el contenido de sal, azúcar y grasas de un grupo de alimentos, que según sus propios cálculos suponen un 44% de la ingesta calórica diaria de la población.

Con el horizonte del año 2020, fabricantes y distribuidores (también en el sector de la restauración) se “comprometen” (ojo a esta palabra) a ir poniendo en circulación una serie de alimentos con el objetivo más destacado de reducir en torno al 10% la mediana de azúcares añadidos. Trece grupos y 57 subcategorías de alimentos y bebidas se ven afectadas, entre ellas los refrescos azucarados, lácteos, bollería y cereales para el desayuno. También existen objetivos en cuanto a la reducción de sal y grasas saturadas, sobre todo en derivados cárnicos, platos preparados y aperitivos salados.

Los objetivos pueden verse en detalle en los enlaces mencionados al comienzo y, ciertamente, constituyen un desafío importante para su puesta en práctica (de manera progresiva, eso sí).

Sin embargo, y pese a lo bonitas y loables que a primera vista parecen estas iniciativas, hay algunos aspectos que se podrían discutir.

Estadísticas sobre obesidad

En su “justificación”, el Ministerio provee unos datos sobre obesidad que parecen endulzar  la realidad que vivimos. Corrijo, parece que indican que en los últimos años hay “algún resultado esperanzador”. Para ello emplean el estudio ALADINO, realizado por ellos mismos, y en el que se muestra “una reducción estadísticamente significativa del sobrepeso y el exceso de peso (obesidad y sobrepeso) con respecto a los datos de 2011. Además se ha visto una reducción no significativa de la obesidad“.

El documento, además, reporta que “La estabilización de la prevalencia de la obesidad en adultos, y más concretamente la inversión de la tendencia en la prevalencia del sobrepeso y obesidad infantil hacia un peso más saludable en España, son explicables por los grandes esfuerzos realizados desde hace años por todos los actores de la sociedad de forma continuada y por ello es imprescindible seguir reforzándolos para conseguir disminuir todas las cifras de prevalencia“.

Lo primero que llama la atención es el atrevimiento de inferir que se están haciendo bien las cosas (en una implícita justificación de sus propias campañas, HAVISA entre ellas), sólo con datos de una encuesta hecha por ellos mismos en un grupo tan reducido como  niños y niñas de 6 a 9 años.

Lo segundo es apreciar el cambio de escala cuando se pasa de un gráfico que a priori les beneficia (el de los niños de 6 a 9 años) a otro que muestra la tendencia global de obesidad (ver debajo). Cosas del marketing, que dirían algunos.

 

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Más allá de estas consideraciones, los datos se pueden interpretar de otra manera. Si bien es cierto que el sobrepeso se ha estabilizado desde el año 1993 hasta el 2015, la obesidad prácticamente se ha doblado. Esto quiere decir que si un 46% de la población tenía obesidad o sobrepeso en 1993, ahora lo tiene un 53.7%, es decir, más de la mitad. Y no debe ser una cifra fácil de incrementar, porque en Europa estamos en el segundo puesto tras el Reino Unido. Por tanto, parece difícil seguir creciendo en obesidad, por lo que ver como un triunfo su estabilización es, cuanto menos, discutible. Es más, según los propios datos que emplea la AECOSAN, en 2009 había un 52.7% de personas con sobrepeso u obesidad, es decir, que en el periodo 2009-2014 no ha habido ningún tipo de retroceso global.

Aunque el informe recoge claramente que la obesidad sigue siendo un problema de primera magnitud, parece edulcorar la realidad con una disposición e interpretación de los datos bastante cuestionable. No es un triunfo que la obesidad no avance más, sino que es un fracaso que no hayamos conseguido reducir las cifras.

Por cierto, y aunque con esto de las cifras siempre hay que llevar cuidado, el estudio EPIRCE, realizado con datos del periodo 2004-2008, refleja en adultos una prevalencia de obesidad del 26.1%, bastante superior a la fuente que ha recogido AECOSAN, que indica aproximadamente un 16% en ese mismo intervalo. Y la diabetes afecta al 13.8% de la población adulta.

El consumo de azúcar

El informe del Ministerio hace una exposición sencilla y acertada de las diferentes acepciones de los azúcares añadidos, que expliqué con detalle en mi post sobre preguntas y respuestas sobre azúcar y salud.

Siempre es complicado establecer cifras sobre el consumo de azúcares, pero el Ministerio ha escogido remitirse a dos de sus propios estudios, y a otro (estudio ANIBES) financiado por Coca-Cola y la Fundación Española de la Nutrición (FEN), otra institución al servicio de la industria.

La ingesta media de azúcares añadidos en los niños de 9 a 12 años es de 48,6 g/día. Esto supone que los niños de 9 a 12 años toman el 9,8% de la energía total de la dieta en forma de azúcares añadidos. En cuanto a los adolescentes de 13 a 17 años la ingesta media es de 50,8 g/día, lo que supone que de media toman el 10% de la energía total de la dieta a partir de azúcares añadidos. Los adultos de 18 a 64 años ingieren de media 33,3 g/día de azúcares añadidos y los adultos de 65 a 75 años 20,7 g/día. Esto supone que los adultos de 18 a 64 años toman el 7,1 % de la energía total de la dieta de los azúcares añadidos y los adultos de 65 a 75 años toman el 5,1%.

En Estados Unidos los azúcares añadidos suponen el 15% de las calorías diarias, bastante por encima de las cifras que el Ministerio reporta para España (basado en esos estudios mencionados, claro). Es obvio que las cifras en Estados Unidos y España no tienen por qué ser iguales, pero los niveles en Estados Unidos en el periodo 2005-2010 están al mismo nivel que en el intervalo 1988-1994 (ha habido un descenso en los últimos años, por tanto). Dado que la OMS en 2015 informó que recomendaba un máximo de un 10% da la ingesta calórica diaria debida a azúcares libres, se antoja cuando menos curioso que el Ministerio diga que los niños y adolescentes están dentro de lo que sugiere la OMS. Insisto, son unos datos que parecen chirriar bastante.

En México, por ejemplo, en 2012 un estudio reportó un consumo del 12.5% de las calorías provenientes de azúcares añadidos (bastante más que en España, por tanto), aunque es cierto que los índices de obesidad son mayores. Otro estudio en mujeres en Estados Unidos indicó que las embarazadas toman un 14.8% de azúcares añadidos frente al 15.9% de las mujeres no encintas. De nuevo cifras mucho mayores que en nuestro país. Tampoco esta investigación muestra datos que se acerquen a las cifras españolas.

En cualquier caso la OMS recomienda bajar de ese 10% al 5% para obtener beneficios adicionales. Esa cifra del 5% también es defendida por diversos investigadores.

Objetivos para 2020

La verdad es que después de leer los prolegómenos del documento del Ministerio uno espera quizá que a nivel práctico haya reducciones importantes. Sin embargo, al visionar la tabla de objetivos que aparece entre las páginas 36 y 39, el peligro de quedarse estupefacto es ciertamente grande.

Allí aparecen objetivos tales como reducción de azúcares totales en helados infantiles del 18.9% al 18%, del néctar de piña sin edulcorantes del 11.8% al 11.2%, del pastelito relleno con cobertura del 39% al 37.1%, del flan de huevo del 24.3% al 23.57%, o de las natillas de vainilla del 16 al 15.36 %. Insisto, mirad la tabla despacio porque hay muchos más ejemplos.

Claro, alguien pensará que mejor esas bajadas (por minúsculas que sean) que no hacer nada. De acuerdo, pero lo que se esconde detrás de esto es, tal y como comentaba con el Plan HAVISA, una maniobra de marketing que hace a la industria ganar imagen y crédito político para seguir influyendo en las leyes, y que se mantenga esta situación de desregulación, y que encima se sigan anunciando pastelitos y bollería en televisión de esas marcas con el “hábitos de vida saludable” de faldón, y su vinculación al Ministerio de Sanidad.

“Compromiso”

El programa plantea otros aspectos que quizá son más interesantes, como el compromiso de limitar o eliminar ciertas acciones de marketing sobre poblaciones más sensibles, como los niños.

Vamos a ver cómo evoluciona este acuerdo y si realmente ese “compromiso” fructifica o no. La experiencia que tenemos de otros sectores con los códigos de conducta y las acciones voluntarias son tristemente decepcionantes. El Ministerio dice que va a seguir muy de cerca el plan, monitorizando el cumplimiento de los objetivos. Pero se haría necesario incluir investigaciones independientes para ello. Recordemos que, tal y como ha sucedido en el Reino Unido, los resultados de la evaluación de los programas de intervención en este sector difiere bastante si la evaluación la hacen los propios interesados con respecto a si la hacen investigadores ajenos.

Conclusión

El Ministerio de Sanidad ha escogido de nuevo el camino políticamente correcto para la industria. Las grandes empresas del sector están encantadas al vincular su imagen con la de la salud en programas amparados por el Gobierno. No hay mejor marketing que ese. Y además se ofrecen de manera voluntaria a cumplir unos códigos que, de hacerse efectivos (ya veremos), tienen un impacto muy liviano en la ingesta calórica diaria. Mientras tanto seguirán publicitando y poniendo en el mercado alimentos de muy bajo nivel nutritivo.

Seguiremos de cerca este acuerdo, mientras el Ministerio y la Industria nos dicen, al anunciar un pastelito de chocolate, que subamos y bajemos escaleras como forma de luchar contra la obesidad.

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(#244). LA PARADOJA DE LA OBESIDAD TAMBIÉN SE MUESTRA EN ANCIANOS CHINOS

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] Los autores indican que los numerosos resultados de investigación que asocian el índice de masa corporal (BMI) y la mortalidad siguen una relación no lineal en forma de U, J o J invertida, aunque la relación más prevalente es la de U. Sin embargo, hay estudios destacados como el de Veronese et al. (2015) que en su metanálisis sobre personas en residencias de ancianos encuentra que la relación entre BMI y mortalidad es inversa, por lo que existiría una “paradoja de la obesidad” por la cual sería una especie de factor protector.

El objetivo de esta investigación es evaluar la asociación entre el BMI y la mortalidad en ancianos en China.

Metodología

El estudio empleó datos del Chinese Longitudinal Healthy  Longevity Survy (CLHLS), que comprende 631 condados y ciudades seleccionados aleatoriamente de 22 de las 31 provincias de China. Los participantes fueron contactados entre 1998 y 1999 y seguidos en 2000, 2002, 2005, 2008-09 y 2011. Un total de 9093 participantes realizaron la encuesta en 1998/99. Se excluyó a los participantes menores de 80 años y aquellos que tenían un BMI extremo (<10 o >50) o en los que no había datos completos antropométricos. Finalmente 8026 participantes quedaron incluidos de los cuales 1943 fueron perdidos en su seguimiento.

Además del peso, se midió la estatura pero con el procedimiento de la altura de la rodilla, y su transformación a estatura normal a través de las fórmulas estándar que indican los autores. De este modo, ya se tenía información para calcular el BMI. Así, los participantes fueron divididos en cuatro grupos: (1) infrapeso (BMI<18.5); (2) normal (BMI entre 18.5 y 23.9); (3) sobrepeso (BMI entre 24 y 27.9) y; (4) obesidad (BMI >29.9).

Como covariables se incluyeron factores sociodemográficos (educación , ocupación) y estilos de vida ( consumo de tabaco, alcohol, actividad física y nutrición). También se consideraron condiciones de salud en base a las patologías de cada individuo.

Se emplearon modelos de Cox, tanto para explicar la mortalidad general como las diferentes causas de ésta.

Resultados e implicaciones

Comparado con el peso normal, el infrapeso se asoció a un mayor riesgo de mortalidad tras el ajuste de las covariables, un HR=1.20 (95% IC: 1.13-1.27). El sobrepeso se asoció con un menor riesgo de mortalidad que el peso normal HR=0.89 (95% IC: 0.81-0.99). La obesidad no tuvo una relación significativa con la mortalidad.

Se confirmaron en este estudio también la relación no lineal entre el BMI y todas las causas de mortalidad en hombres y mujeres. La forma de la relación entre el BMI y la mortalidad varía fundamentalmente en función del estatus de fumador o no de los participantes, pero básicamente sigue una misma tendencia.

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De este modo, hay cierta evidencia tras este estudio para apoyar la paradoja de la obesidad, a la que los autores buscan explicación, y para ello proporcionen dos mecanismos potenciales; (1) el exceso de grasa puede actuar como una reserva metabólica durante la enfermedad o las lesiones; (2) el sobrepeso protege contra fracturas osteoporóticas y el declive cognitivo.

Limitaciones/Comentarios

Los autores advierten que las características de su cohorte poblacional son únicas, ya que vivieron en unas condiciones muy duras durante la juventud y vida adultas, y donde el sobrepeso era una característica rara hasta los 60 años (década de los 70 de la muestra escogida). Esto puede hacer pensar que los individuos que tenían sobrepeso/obesidad en el momento del estudio no lo habían sudo toda su vida, por lo que los efectos negativos de la obesidad podrían haber sido mitigados. Además, y a diferencia de los países occidentes, la obesidad está asociada positivamente al estatus socioeconómico.

LEE EL ARTÍCULO ORIGINAL AQUÍ:

Wang, J. et al.  (2017). Association between body mass index and all-cause mortality among oldest old Chinese. The Journal of Nutrition, Health & Aging, doi: 10.1007/s12603-017-0907-2

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(#229). IMPUESTOS A LAS BEBIDAS AZUCARADAS; MÁS EVIDENCIAS SOBRE SU ÉXITO

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] En México la prevalencia del sobrepeso y la obesidad alcanzó el 70% entre los adultos y el 30% entre los niños en 2012. Una encuesta realizada ese mismo año en el país mostró que el 12.5% de las calorías totales diarias provienen de azúcares añadidos, lo que está por encima del 10% que recomienda la OMS. Las bebidas azucaradas suponen el 70% de esos azúcares añadidos, por los que son el 9.8% de las calorías diarias. De este modo, son un grupo de productos clave para reducir esa elevada ingesta de azúcares.

En enero de 2014 el gobierno mexicano implementó una tasa de 1 peso por litro (no se incluyó en esa tasa a los productos lácteos azucarados). Ello equivaldría a 0.05 Euros por litro. En 2014, en promedio, hubo un 6% de descenso de compra de bebidas a las que se les aplicó el impuesto, y un 4% de incremento de las que no se les aplicó. El objetivo de esta investigación es extender el análisis al año 2015, y modificar las estimaciones de los modelos estadísticos en base a la inclusión de covariables importantes, como la inflación. 

Metodología

Se emplearon datos desde enero de 2012 a diciembre de 2015 del panel de Nielsen en México, compuesto por 6645 hogares. Las bebidas a las que se les aplicó el impuesto eran productos azucarados carbonatados y no carbonatados.

Se implementó un modelo estadístico que ajustó por diversas covariables: características sociodemográficas del hogar, y tasas de desempleo, salario mínimo e inflación. También se tuvo en cuenta la estacionalidad.

El modelo estadístico del año 2012-13 se ajustó mediante la estimación de efectos fijos, y se tomó como contrafactual, es decir, como criterio de comparación con los modelos de 2014 y de 2015, en los que la tasa impositiva se había implementado. De este forma, se podían comprar los valores predichos por el modelo pre-tasa frente a las estimadas con los modelos post-tasa.

Resultados e implicaciones

Las estimaciones ajustadas indicaron un descenso de las bebidas a las que se les había implementado el impuesto de un 5.3% en 2014 y de un 7.6% en 2015. Como se muestra claramente en el siguiente gráfico, los modelos estimados post-tasa presentan una menor estimación del consumo que el modelo contrafactual pre-tasa.

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Al mismo tiempo, las bebidas no tasadas incrementaron su consumo en 2014 en un 5.3% de promedio, y hubo un pequeño descenso en 2015 del 1%.

El descenso en el consumo de las bebidas azucaras sujetas al impuesto fue más acentuado en los hogares con un nivel socio económico más bajo.

Estos resultados siguen confirmando que este tipo de impuestos funcionan, al igual que ha sucedido históricamente con el tabaco, y que además lo hace de manera consistente en los dos años que lleva en marcha.

Limitaciones/Comentarios

Los autores admiten que, de manera concurrente, se implementó un impuesto también para comidas altamente calóricas, lo que pudo alterar el consumo de las bebidas azucaradas. También la propia concienciación ciudadana debida a la amplificación de la información sobre el peligro de este tipo de bebida para justificar la implementación del impuesto pudiera haber afectado.

Uno de los principales problemas de este estudio es que excluye los productos lácteos, porque la información sobre su consumo es incompleta en periodo de análisis. No se puede comprobar si ha habido un traslado de consumo a productos lácteos azucarados, lo que enturbiaría un poco las conclusiones y posibles beneficios del impuesto.

En cualquier caso el impuesto supone un incremento de aproximadamente un 10% de precio. Es probable que si se doblara el impuesto el consumo de este tipo de bebidas azucaras siguiera cayendo.

LEE EL ARTÍCULO ORIGINAL AQUÍ:

Arantxa, M. et al. (2017) In Mexico, Evidence Of Sustained Consumer Response Two Years After Implementing A Sugar-Sweetened Beverage Tax.  Health Affaires, doi: 10.1377/hlthaff.2016.1231

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(#224). CONSUMIR GRANOS ENTEROS EN LUGAR DE REFINADOS MEJORA EL BALANCE DE ENERGÍA

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] La diferencia entre los granos enteros y los refinados es que en los segundos se quita la parte exterior (salvado) y la interior (germen). Esto hace que se elimine una parte importante de nutrientes y la fibra, y que no se retrase la absorción del almidón, produciendo picos de insulina.

Como sostienen los autores, el consumo de granos enteros está ligado en estudios epidemiológicos a la reducción del riesgo de diabetes tipo 2 y de enfermedades cardiovasculares, además de reducir el índice de masa corporal y la propensión a ganar peso. Sin embargo, algunos estudios aleatorizados y 2 recientes metanálisis han cuestionado que realmente haya una asociación con el peso corporal. Dado que el sobrepeso y obesidad es un problema muy importante, es de interés responder a la cuestión de si realmente el consumo de granos tiene relación con el aumento o reducción del peso.

Metodología

Se realizó un ensayo clínico aleatorizado donde se invitó a personas entre 40 y 65 años con BMI entre 20 y 35 en la ciudad de Boston. De los 1714 individuos que respondieron sólamente 103 participaron finalmente en el estudio. Esos participantes cumplían una serie de característias: no tomaron antibióticos 3 meses antes del estudios, no consumían más de 2 bebidas alcohólicas al día, no usaban suplementos probióticos o prebióticos, ni tampoco suplementos de calcio o de vitamina D. Tampoco se contó con personas con diversas patologías que vienen detalladamente reflejadas en el artículo.

Los investigadores proveían toda la alimentación a los participantes durante las 8 semanas que duró el estudio. Los participantes tenían que devolver la comida que no ingerían (aunque se recomendaba ingerirla por completo) y debían mantener un estilo de vida habitual en cuando a actividad física. Esos individuos eran asignados aleatoriamente a dos tipos de dieta, de manera ciega, es decir, no sabían a qué tratamiento experimental eran asignados. En las primeras 2 semanas todos los participantes consumían la misma dieta, para luego tras valorar su adherencia y peso ser asignados a uno de los dos tratamientos. La principal fuente de grano fue el trigo, la avena y el arroz.

Se tomaron medidas antropométricas en las semanas 2 y 8, en conjunción con análisis de sangre. También se midió la tasa metabólica de reposo, que hace referencia al gasto energético necesario para mantener las funciones vitales en reposo. Finalmente, se midió la composición de la microbiota intestinal y se realizó un análisis de las heces.

Resultados e implicaciones

De los 103 participantes inicialmente seleccionados, 90 realizaron la primera fase, pero sólo 81 completaron el estudio.

Los resultados mostraron que los participantes que comían granos enteros excretaban mayor energía en las heces, probablemente debido al incremento de la ingesta de fibra de este tipo de alimentos.

En un contexto de estabilidad en el peso corporal, la ingesta de granos enteros en lugar de granos refinados incrementa la tasa metabólica de reposo, lo que a su vez está asociado a un mejor control del sobrepeso.

Limitaciones/Comentarios

El estudio presenta resultados que podrían ayudar a explicar el hecho de que en ciertos estudios epidemiológicos se encuentre una asociación inversa entre la ingesta de granos enteros y el riesgo de padecer obesidad y diabetes. Sin embargo, este tipo de experimentos tienen el problema del reducido tamaño muestral y, sobre todo, de que sólo encuentran efectos en el plazo de duración del estudio, en este caso 8 semanas. Los efectos a largo plazo no son tenidos en cuenta. El estudio está parcialmente financiado por General Mills, aunque los autores indican que la corporación no influyó en el análisis de los datos y redacción del artículo.

LEE EL ARTÍCULO ORIGINAL AQUÍ:

Karl, J. F. et al.  (2017).  Substituting whole grains for refined grains in a 6-wk randomized trial favorably affects energy-balance metrics in healthy men and postmenopausal women American Journal of Clinical Nutrition, doi:10.3945/ajcn.116.139683

Indicadores de calidad de la revista*

 

Impact Factor (2015)

Cuartil

Categoría

Thomson-Reuters (JCR)

6.703

Q1

NUTRITION & DIETETICS

Scimago (SJR)

3.77

Q1

NUTRITION & DIETETICS

* Es simplemente un indicador aproximado para valorar la calidad de la publicación




(#221). CARNES ROJA Y PROCESADA Y GRANOS REFINADOS DISMINUYEN LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] La resistencia a la insulina está envuelta en la patogénesis de la diabetes mellitus tipo 2 (T2DM). Aunque varios estudios epidemiológicos han mostrado que el consumo de granos enteros está asociado con un menor riesgo de T2DM, estudios experimentales donde se controla el peso de los participantes han mostrado efectos contradictorios. Los estudios realizados sobre el efecto de consumo de carne roja sobre la sensibilidad a la insulina en ausencia de pérdida de peso también son contradictorios.

El objetivo de este estudio es examinar el efecto de una dieta alta en carne roja y carne procesada, en conjunción con granos refinados sobre la sensibilidad a la insulina, comparada con una dieta alta en lácteos, granos enteros, nueces y legumbres, sin contener carne.

Metodología

Un total de 49 voluntarios participaron a cambio de 240 dólares australianos. La muestra tenía un BMI entre 18 y 45 kg/m2 y era mayor de 18 años. El historial clínico que pudiera afectar al metabolismo de la glucosa sirvió como criterio de exclusión, además de otras variables (embarazo, pérdida o ganancia súbita de peso en los últimos 3 meses, intolerancia a la lactosa o alergia alimenticia).

Los participantes fueron aleatoriamente asignados a los dos tipos de dieta descritos en los objetivos de la investigación durante 4 semanas, y luego tenían que seguir la dieta alternativa durante otras 4 semanas 

La composición de ambas dietas puede verse en la siguiente figura: b221_2

Los participantes tenían que controlar su peso todos los días y mantener una actividad física normal. Los investigadores monitorizaban el peso para ajustar la dieta con el fin de que no hubiera cambios sustantivos.

Resultados e implicaciones

Los autores no encontraron diferencias significativas en los efectos provocados por la dieta alta en carne roja y granos refinados sobre los niveles de insulina y glucosa. Pero cuando dividieron la muestra en dos grupos atendiendo a las concentraciones iniciales de insulina sí que hallaron esos efectos para aquellos con una alta concentración (mayoritariamente individuos con sobrepeso y obesos).

Esto indica que este tipo de personas con mayor riesgo de padecer T2DM, pueden bajar elevar su sensibilidad a la insulina hasta en un 50% cambiando sólo ciertos hábitos alimenticios

Limitaciones/Comentarios

La principal limitación es el bajo tamaño muestral, y esa comparación posterior que realizan los autores que no estaba en el diseño previo, y que no deja lo suficientemente claro cómo ha sido la estrategia de análisis estadístico.

LEE EL ARTÍCULO ORIGINAL AQUÍ:

Kim, Y. et al.  (2017).  Consumption of red and processed meat and refined grains for 4 weeks decreases insulin sensitivity in insulin-resistant adults: A randomized crossover study. Metabolism: Clinical & Experimental, doi: 10.1016/j.metabol.2016.12.011

Indicadores de calidad de la revista*

 

Impact Factor (2015)

Cuartil

Categoría

Thomson-Reuters (JCR)

4.375

Q1

ENDOCRINOLOGY & METABOLISM

Scimago (SJR)

1.98

Q1

ENDOCRINOLOGY

* Es simplemente un indicador aproximado para valorar la calidad de la publicación




(#211). EL IMPUESTO A LAS BEBIDAS AZUCARADAS FUNCIONA; EL CASO DE BERKELEY

[REVISIÓN DE ARTÍCULO] Varios estados norteamericanos tienen implementados impuestos sobre las ventas de bebidas refrescantes azucaradas, pero son generalmente demasiado pequeños para tener un impacto significativo en el consumo (suelen ser menor del 10% del precio de venta) y se aplican no sólo a bebidas sino también a otros tipos de productos.

El impuesto sobre las bebidas azucaradas es diferente, porque se grava ya en el precio de venta al público, es decir, ya está presente en el lineal del supermercado antes de la elección de compra.

Entre 2013 y 2014, más de una docena de estados y varias ciudades de norteamérica han propuesto este tipo de impuesto. El objetivo de esta investigación es evaluar el impacto que ha tenido esta medida en la ciudad de Berkeley (California), donde se grava 0.01 dólares por onza de bebida (sodas, bebidas energéticas, bebidas azucaradas y té o café azucarado). Esto sería equivalente aproximadamente a 34 céntimos de dólar por cada litro de bebida.

Metodología

Los autores examinaron el consumo de estas bebidas antes y después de la imposición de la tasa, tanto en Berkeley como en dos ciudades relativamente cercanas donde no existe este impuesto: Oakland y San Francisco.

El impuesto comenzó a ejecutarse el 1 de marzo de 2015, y los datos sobre el periodo previo se recogieron entre abril y julio de 2014. Los datos sobre el periodo posterior se recogieron entre abril y agosto de 2015.

La muestra se centró en poblaciones de bajos ingresos, las cuales son más probable que consuman este tipo de bebidas. De este modo, se se escogieron vecindarios con alta proporción de ciudadanos negros e hispanos. En cada vecindario se realizaron encuestas a pie de calle.

El consumo de bebidas fue evaluado mediante un cuestionario, en el cual también se indicaban la raza, edad, género, y nivel de educación. Se les dio un pequeño incentivo a los participantes (botella de agua o bolsa reutilizable).

La muestra final la compusieron 328 personas en Berkeley y 662 en las otras ciudades en la situación pre-tasa, y 545 en Berkeley y 1144 en las otras ciudades en la situación post-tasa.

Para el análisis estadístico se modeló la frecuencia de consumo con modelos de regresión con distribución gamma y función de enlace logarítmica.

Resultados e implicaciones

Una vez ajustado por las covariables del modelo, el consumo se redujo en Berkeley un 21% y se incrementó en las ciudades que se tomaron como control en un 4%. El consumo de agua creció en Berkeley un 63% comparado con las otras ciudades, donde lo hizo en un 19%. Un 22% de los participantes en Berkeley reportó explícitamente que habían cambiado su patrón de consumo de estas bebidas debido a la nueva tasa impositiva.

b211_2

Estos resultados refuerzan los obtenidos en otros lugares donde se han implementado acciones similares, como en México,  donde el impuesto que grava con aproximadamente un 10% añadido a este tipo de bebidas ha resultado en un 12% de reducción de su compra un año después.

En Francia se redujo un 6.7% la demanda de refrescos en los 2 primeros años después de implementar un impuesto equivalente a un 6% de incremento en el precio.

Como la demanda de estos productos es muy elástica, se estima que un incremento de un 8% en el precio (debido a la tasa) produciría aproximadamente un 10% de reducción en el consumo. Sin embargo, en el caso de este estudio, la elasticidad es mayor (probablemente debido a la población con bajos ingresos).

Limitaciones/Comentarios

El hecho de diseñar el estudio usando 2 ciudades más como control fortalece las conclusiones, ya que las variaciones debidas a factores externos quedarían minimizadas en su efecto al establecer esa comparativa. Una limitación importante es que no se valoraron los estilos de vida de los encuestados. Además hay que considerar que sólo se miden los efectos a corto plazo del impuesto.

Falbe, J. et al. (2016).  Impact of the Berkeley excise tax on sugar-beberage consumption. American Journal of Pubic Health,  doi: 10.2105/AJPH.2016.303362

Indicadores de calidad de la revista*

 

Impact Factor (2015)

Cuartil

Categoría

Thomson-Reuters (JCR)

4.138

Q1

PUBLIC, ENVIRONMENTAL & OCCUPATIONAL HEALTH

Scimago (SJR)

2.52

Q1

PUBLIC, ENVIRONMENTAL & OCCUPATIONAL HEALTH

* Es simplemente un indicador aproximado para valorar la calidad de la publicación

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(#203). LA OBESIDAD INFANTIL Y LA RESPONSABILIDAD DE LOS EDUCADORES

[REVISIÓN DE ARTÍCULO]  El autor comienza el artículo reflexionando acerca del papel de los educadores en la formación en salud de los niños. Más allá de la propia libertad de estos para seguir su camino está la responsabilidad de intentar influir en su entorno para que se den unas condiciones favorables que le permitan desarrollar su estilo de vida. Incidir sólo sobre el conocimiento de la necesidad de una forma de vida saludable es insuficiente si no se intenta modificar el contexto donde éstos viven.

Este artículo pretende desarrollar los siguientes objetivos: (1) demonstrar que el contexto en el que los niños viven influye en su salud; (2) demostrar que los educadores en salud de las escuelas necesitan cuestionar el paradigma de que el énfasis principal de su actividad debe centrarse en una aproximación individualista al problema de la salud; (3) proveer marcos éticos e históricos que ayuden a los educadores en salud a confiar en la responsabilidad social que tienen para mejorar el entorno de la vida de los niños.

La salud de los niños y el entorno

El autor se remonta a mitad del siglo XIX cuando varios intelectuales como Frederick Engels o Edwin Chadwick publicaron trabajos que empezaban a documentar la relación entre la enfermedad y los entornos sociales poco saludables. No sólo los niños que trabajaban en aquella época en la Inglaterra de Dickens 16 horas al días con 12 o 14 años, sino la insalubridad de las viviendas o de los barrios. La enfermedad era más prevalente en la clase trabajadora.

A partir de 1848, en Inglaterra, se comenzó a legislar para intervenir en mejorar las condiciones de vida y de trabajo en esos barrios y de esas personas con el fin de influir en la menor prevalencia de enfermedades, el descenso de la mortalidad infantil y el incremento de la esperanza de vida.

La situación actual con respecto a hace casi 200 años ha cambiado en cuanto a forma, pero no en cuanto a fondo. Se han erradicado muchas enfermedades y evitados epidemias antiguas y contagios masivos, pero ahora el problema se viste de nombres como obesidad, diabetes, enfermedad cardiovascular o cáncer, lo que se conoce como enfermedades no transmisibles (NCD, en inglés).

Así, las proyecciones de distintos organismos no son nada optimistas. La OMS prevee que para 2030 habrá 4 veces más de muertes por NCDs, y se estima que al coste anual de la obesidad en Estados Unidos es de $147 billones.

Ante estos datos muchos educadores en salud se plantean si hemos aprendido la lección desde el siglo XIX sobre la necesidad de alterar las condiciones sociales y del entorno de las personas para hacerlo más saludable.

Los factores sociales, políticos y económicos condicionan el devenir de las enfermedades, más que la propia elección personal el estilo de vida, que se ve asimismo sumiso al propio entorno en el que se desarrolla.

La libertad individual de elección

Ante este contexto, los educadores en salud tienen a incidir en la responsabilidad individual de cada niño a la hora de realizar sus elecciones, como si éstas fueran independientes del entorno en el que se desarrollan. Y ese es el error que el autor del artículo detecta a la hora de abordar su función como educadores.

La premisa de la libertad individual de elección está fuertemente ligada a filósofos como Immanuel Kant o John Stuart Mill; cada persona debe tener la libertad para hacer lo que le parezca mientras que no dañe a los demás. Los individuos son moralmente responsables de su propia salud.

Sin embargo, la evidencia referenciada por el autor nos muestra que los programas educativos basados en las decisiones individuales tienen una eficacia cuestionable; no es suficiente con incidir en la responsabilidad individual, hace falta cambiar las condiciones sociales, políticas y económicas que causan la obesidad. De este modo, las elecciones personales en temas relacionados con la salud dependen del entorno; los individuos raramente disponen de toda la información o tienen la capacidad para comprar lo que desean. Los niños no eligen ser obesos en contextos proclives a que esa enfermedad se produzca; descartar las intervenciones en el contexto de esas personas enarbolando la bandera de la libertad de elección es precisamente ir en contra de esa libertad. Una perspectiva igualitaria no busca igualar per se los niveles de prevalencia de enfermedades entre distintos grupos sociales, sino que pretende una justa y equitativa oportunidad para conseguir ser saludables.

Conclusión

Los educadores en salud deben ir más allá de la perspectiva de que los niños son responsables de su propios comportamientos de salud, ya que el entorno condiciona en parte esas conductas. Además, los infantes no son los culpables de haber nacido o crecido en situaciones socioeconómicas desiguales. Por ello, el autor aboga por la responsabilidad social de los educadores para implementar acciones dirigidas también a ese contexto.

Limitaciones/Comentarios

El autor hace un esfuerzo por justificar la necesidad de intervenciones a nivel individual y contextual, sin que ello implique coartar las libertades de las personas, en este caso los niños que son precisamente los que menos capacidad tienen para dirigir sus decisiones de manera independiente. La regulación y la intervención sobre el contexto económico, social, y también sobre el marco regulador es esencial. Bajo mi perspectiva el autor acierta con defender este enfoque.

Balog, J. E. (2016).  Public Health, Historical and Moral Lessons for the Preparation of School Health Educators: The Case of Childhood Obesity and the Need for Social Responsibility. American Journal of Health Education,  doi: 10.1080/19325037.2016.1219683  

Indicadores de calidad de la revista*

 

Impact Factor (2015)

Cuartil

Categoría

Thomson-Reuters (JCR)

No incluida

No incluida

Scimago (SJR)

0.23

Q1

HEALTH (SOCIAL SCIENCE)

* Es simplemente un indicador aproximado para valorar la calidad de la publicación

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