(#7). EL EFECTO PLACEBO Explicación del efecto placebo, tan importante en ciencias como la medicina, la psicología y el marketing, analizando sus causas y limitaciones, todo ello ilustrado con ejemplos.

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[MONOTEMA] Hemos oído hablar muchas veces sobre este “efecto”, pero quizá no somos del todo conscientes de la importancia que tiene para nuestra vida diaria. La eficacia de los medicamentos que tomamos, la evaluación de productos que compramos, nuestras actitudes, emociones y decisiones están condicionadas por la presencia del placebo.

Medicina, psicología y marketing son probablemente las principales ramas de la ciencia que han puesto su foco en este curioso fenómeno. De hecho, es reconocido como un efecto psicológico, que tiene consecuencias no sólo emocionales, sino también fisiológicas, si es que se pueden separar ambas cosas (algo que algunos investigadores dudamos).

He tenido la fortuna de investigar sobre este efecto en marketing, lo que me ha permitido bucear por diferentes disciplinas en pos de entender  por qué se produce, sus límites y sus consecuencias. Buena parte del contenido de esta entrada está tomada de uno de mis últimos artículos, donde estudio la presencia de este efecto en la valoración de productos artísticos. Os remito a él si querés consultar referencias al respecto. En este post, por tanto, nos adentraremos de manera ineludible en una mixtura de expectativas, credibilidad y sesgos cognitivos.

Una amplia exposición sobre este tema la realicé en uno de los programas de Doble Cara:
Programas de Doble Cara
¿Qué es el efecto placebo?
En el ámbito sanitario, el placebo se define como una sustancia o procedimiento que no tiene poder por sí mismo de producir el efecto que es buscado o esperado (Stewar-Williams & Podd, 2004). Pero aunque no tenga ese poder, la cuestión es que, como bien repasan Shiv et al. (2005), existe una amplia evidencia en la literatura médica sobre la efectividad de los tratamientos con placebo, como la mejora (y en ocasiones cura) de enfermedades físicas y mentales: dolor, problemas cardiovasculares, depresión…Son los cuadros que poseen un importante componente psicológico, como el dolor, la ansiedad o la depresión donde las respuestas al placebo son considerablemente elevadas. Como indican Macedo, Farre & Banos (2003), hay evidencias del uso del placebo en el Antiguo Egipto, aunque no ha sido hasta la segunda mitad del siglo XX cuando se ha convertido en un elemento fundamental para los ensayos clínicos.

El efecto placebo en marketing se refiere a que las experiencias de consumo de los individuos dependen de las expectativas formadas sobre los productos. De este modo, altas expectativas sobre los productos tenderán a producir mejores evaluaciones de estos, en contraposición a la situación de bajas expectativas, aunque en ambos casos el producto sea objetivamente idéntico. Por lo tanto, y empleando un lenguaje muy simple, si un consumidor espera que un producto le satisfaga, entonces muy probablemente resultará satisfecho, independientemente de que el producto ofrezca realmente lo que esa persona está buscando.

Tanto en el ámbito de la medicina como en el del marketing, el efecto placebo ocurre cuando ese tratamiento inocuo (medicina) o ese estímulo neutro (marketing) son percibidos de tal manera que sus efectos ni son inocuos ni son neutros.

Causas del efecto placebo
Existen varios factores que los investigadores han identificado como determinantes de la ocurrencia de este efecto:

1. Expectativas y credibilidad
Las expectativas y la credibilidad son dos variables importantes para que se produzca ese efecto; la primera de ellas está importantemente condicionada por la última. De este modo, si el individuo espera que un tratamiento funcione (ya sea por su experiencia anterior con tratamientos similares, o por el propio atractivo de este), y además confía tanto en quien prescribe el tratamiento como en el producto en sí, entonces las condiciones para que ese efecto se produzca serán muy favorables. Y desde luego la literatura muestra ejemplos extremos a este respecto, como las intervenciones quirúrgicas realizadas con anestésicos placebo (Lau, 2011).

2. Condicionamiento clásico
Además de las expectativas y la credibilidad, el efecto placebo se ha explicado por el aprendizaje del individuo basado en el condicionamiento clásico, es decir, si un individuo ha reaccionado favorablemente hacia un estímulo que esperaba que le produjera un efecto positivo (como un medicamento), entonces ante estímulos similares (placebo) los efectos volverán a producirse al evocarse una respuesta condicionada.

3. Sistemas nervioso y hormonal
Desde el punto de vista químico se producen una serie de reacciones en los sistemas nervioso y hormonal que explicarían efectos tales como, por ejemplo, la disminución o supresión del dolor.

Enck & Klosterhalfen (2009), sostienen que la oxitocina es un mediador de la respuesta al placebo. Montgomery &  Kirsch (1996), centran su explicación en las endorfinas. Ambas moléculas son hormonas que actúan también como neurotransmisores, y al ser segregadas nos hacen sentirnos mejor, disminuyen el dolor y  aumentan la sensación de felicidad. Espai et al. (2015), por su parte, añaden la dopamina como otra hormona que se libera en este proceso cuando se espera conseguir una recompensa satisfactoria, y que produce placer, aunque de un modo distinto a la serotonina, esta vez activando el sistema nervioso y la frecuencia cardiaca.

Por tanto, el esquema básico de funcionamiento del efecto placebo vendría dado de la siguiente manera: Cuando al recibir un estímulo que es en sí neutro pero que desconocemos que lo sea, entonces generamos expectativas sobre su efecto, que están a su vez determinadas por la credibilidad de la fuente que nos proporciona el estímulo o de lo que rodea al estímulo en sí (sus características extrínsecas). Esas expectativas también pueden generarse simplemenente por condicionamiento clásico, es decir, por un aprendizaje repetitivo. En ambos casos, las expectativas (que son un mecanismo psicológico) producen cambios químicos en el organismo a través de la secreción hormonal de oxitocina,  endorfinas y dopamina que hacen, básicamente, que nos sintamos mejor. Entonces atribuimos esa sensación de mejora y de bienestar al estímulo, cuando ha sido generada de manera autónoma por el propio individuo.

Efecto nocebo
Es preceptivo señalar, asimismo, que el efecto contrario al placebo se puede producir cuando las expectativas son negativas, es decir, y en el caso del ámbito sanitario, cuando el paciente cree que el tratamiento no va a funcionar o le va a perjudicar. Ello se conoce como efecto nocebo. De este modo, placebo y nocebo son dos efectos que dependen de la naturaleza de las expectativas generadas (positivas o negativas, respectivamente) sobre el producto consumido, es decir, dos caras de la misma moneda.

Algunos ejemplos de efecto placebo
–  Las investigaciones de Irmak, Block & Fitzsimons (2005), Shiv, Carmon & Ariely (2005), o Wright, da Costa, Sundar, Dinsmore & Kardes (2013) encuentran ese efecto en bebidas energéticas, mostrando en los participantes cambios en su experiencia con esos productos, tanto a nivel fisiológico (presión arterial, reflejos, alerta mental, activación percibida), como psicológico-conductual (expectativa sobre el efecto producido, solución de tareas que implicaban un esfuerzo mental). El efecto placebo era suscitado simplemente manipulando variables de marketing como el precio, el sabor, el envase, la cantidad de información suministrada o la disponibilidad del producto.

Blanco, Barberia & Matute (2014) muestran que si un medicamento no tiene efectos secundarios, parece que funciona aunque no sea efectivo en absoluto. Los investigadores realizaron un experimento en el que unos participantes reclutados a través de Internet podían decidir si le administraban o no una nueva medicina a una serie de pacientes ‘virtuales’ aquejados de una enfermedad. El experimento estaba programado para que un número elevado de pacientes se curara espontáneamente, independientemente de si había tomado la medicina o no. Los investigadores observaron cómo el falso medicamento era utilizado en el experimento mucho más a menudo si se presentaba como ‘libre de efectos secundarios’, tal como ocurre en muchas ocasiones también en la vida real. Cuanto más se usaba el supuesto medicamento, más sobreestimaban su eficacia. En definitiva, muchos participantes acababan creyendo que un producto sin valor terapéutico alguno era de hecho muy eficaz para tratar esa enfermedad.

– Espai et al. (2015), por su parte, muestran que el precio de un medicamento para tratar el Parkinson  condiciona las respuestas motoras (un 28 % mejor) de los participantes en el experimento. Concretamente estudiaron a 12 pacientes a los que administraron dos dosis de placebo haciéndoles creer que era un medicamento para su enfermedad. Uno valía 90 Euros y el otro 1300 Euros.

– Otro ejemplo ilustrativo sobre cómo funciona el placebo lo tenemos en la reciente investigación de Fritz et al. (2014) sobre la percepción de sonido de los violines Stradivarius por músicos profesionales. En esta ocasión, los violinistas debían escoger qué instrumento llevarían a una supuesta gira de conciertos entre doce violines, seis nuevos y seis antiguos –de ellos cinco Stradivarius–. Así, los músicos probaron los instrumentos a ciegas durante algo más de una hora en un aula de ensayo y en una sala de conciertos con 300 butacas. Varios de los participantes escogieron uno de los nuevos violines y lo preferieron sobre aquellos que eran Stradivarius. Es decir, cuando no se sabe que un violín es Stradivarius la percepción sobre su sonido es diferente que cuando sí se sabe su “marca”.

Placebo en productos artísticos
En mi investigación sobre valoración de una obra poética muestro claramente cómo el nombre del autor condiciona la valoración de la misma. Ante dos poemas idénticos, la valoración que se realiza no es la misma si el poema es anónimo o supuestamente está firmado por un gran autor, como Gustavo Adolfo Bécquer o Pablo Neruda.  Los resultados de mi estudio son robustos ante diferentes métodos de recogida de datos y poemas analizados. Podéis consultar mi investigación completa aquí.

Esto prueba algo que, aunque quizá ya sea muy aceptado,  hasta ahora no se había plasmado científicamente en obras literarias: La valoración de un producto artístico depende de las circunstancias extrínsecas al producto, es decir, no depende sólo de su calidad en sí, sino de lo que rodea a esa obra, como el autor de la misma.

Históricamente, además, el mundo de la literatura se ha visto salpicado de sospechas sobre los efectos placebo y nocebo relacionados con la identidad de género del autor. De este modo, durante varios siglos y en países diferentes, muchas escritoras han preferido firmar sus obras con el pseudónimo de un nombre masculino, en aras de que no se produjera el efecto nocebo, ni por parte de la entidad que tenía que valorar sus obras, ni por parte del público que hipotéticamente las leería. Incluso hasta bien entrado el siglo XX se pueden encontrar célebres ejemplos de ello, como el de la escritora española María de la O Lejárraga, quien firmó sus primeras obras con el nombre de su marido, Gregorio Martínez Sierra, también escritor. Otros casos, anteriores al siglo XX, los podemos encontrar en Cecilia Böhl de Faber (firmaba como Fernán Caballero), Mary Ann Evans (George Elliot) o Amandine Aurore Lucile Dupin (George Sand). En esa época se debatía acerca de la pretendida inferioridad intelectual de la mujer con respecto al hombre (Gómez, 2002). Por tanto, los prejuicios culturales relacionados con la discriminación por género podrían producir expectativas negativas sobre la valía de un producto, en este caso una obra artística, por lo que algunas autoras optaban por tratar de evitar ese posible efecto nocebo.

No obstante, un caso paradigmático que refleja el efecto placebo ocurrió hace unas pocas décadas. Como bien indica Zurro (2013), la famosa escritora inglesa Doris Lessing, intentó publicar a comienzos de los 80 dos novelas bajo el seudónimo de Jane Summers. Sus propios editores rechazaron los originales, y aunque consiguió finalmente publicarlos, fueron ignorados totalmente por la prensa. Más tarde la escritora comentaría que quería demostrar que a veces el rechazo no tiene nada que ver con la calidad del libro ni con el talento del autor, sino que responde a una especie de mecanismo automático; como el nombre no es conocido nadie le hace caso. Lessing ganaría el premio Nobel de Literatura en 2007.

Límites al placebo
Pero el efecto placebo no se produce siempre, sino que se manifiesta cuando se dan ciertas condiciones. Así, Marín & Marín (2013) nos remiten a una referencia demasiado lejana en el tiempo,  Delay & Pichot (1966), para decirnos que sólo un 34% de la población es susceptible de experimentar el efecto placebo, confluyendo características de personalidad como la extraversión, ansiedad, capacidad de sugestión, etc. Ciertamente sería conveniente disponer de datos más actuales sobre la propensión personal al placebo.

Lo que sí muestran otros estudios más recientes es que las expectativas no se pueden “inflar” indefinidamente para obtener ese proceso de sugestión que es parecido a lo que en marketing y psicología se denomina asimilación de expectativas. Así, los individuos asimilarán cualquier discrepancia entre lo que esperan y lo que reciben, con objeto de reducir el conflicto psicológico derivado de su experiencia. La asimilación de efectos hace que los consumidores ajusten sus ratios de satisfacción más aproximados a sus expectativas iniciales. Los consumidores no suelen admitir que sus expectativas iniciales estaban equivocadas, y tienden a proteger su ego. Esta asimilación tiene relación con el sesgo de confirmación, sesgo de evidencia o confirmación de expectativas, diferentes denominaciones para ilustrar un concepto simple: tendemos a autoproteger nuestras creencias y prejuicios. Así, la resistencia de los individuos a cambiar sus esquemas mentales y a buscar explicaciones que concuerden con sus creencias, obviando la información no concordante, es un fenómeno también conocido como correlación ilusoria (Kunda, 1999), desatención ciega (Punset, 2010), o simplemente autoengaño (Von Hippel & Trivers, 2011).

Sin embargo cuando esas expectativas se inflan demasiado aparece el efecto contraste, que invalida cualquier manifestación del placebo. Cuando se produce una discrepancia negativa entre las expectativas y el desempeño percibido, se produce un efecto contraste que afecta negativamente y de forma importante a los juicios de satisfacción. Por tanto, existe un umbral donde la persona pone en una balanza lo que esperaba del producto/tratamiento y lo que realmente está percibiendo y ve que hay mucha diferencia. En ese momento surge el contraste psicológico y ya es muy complicado que el efecto placebo aparezca.

Como muestro también en mi estudio, la experiencia de la persona que recibe el tratamiento o que evalúa ese producto condiciona significativamente la intensidad del efecto placebo. Cuando el estímulo es evaluado por personas muy experimentadas el efecto se debilita. Así, es más débil el efecto encontrado en la valoración de un producto artístico por las personas más egregias en esa especialidad artística. Aunque no tengo evidencias de ello, tal vez podría trasladarse el mismo razonamiento para pensar que un médico, un biólogo o un enfermero serán mucho menos proclives a tratamientos sanitarios con placebo por precisamente tener gran experiencia en ese campo.

Placebo y pseudociencia
No tengo nada claro donde acaba la ciencia y dónde empieza la pseudociencia, y si hay que entender la segunda  como algo peyorativo. Haremos una valoración de este tema en un futuro post.

Pero si hablamos de conceptos como homeopatía o clarividencia, términos asociados fuertemente a la pseudociencia, es indudable pensar en el placebo como mecanismo de actuación para entender el supuesto efecto de ciertos productos terapéuticos y de las predicciones de algunos adivinos. En el primer caso, el placebo actuaría principalmente por el mismo proceso que lo hace cuando en los ensayos clínicos se compara un nuevo fármaco con una pastilla inocua (placebo). La pastilla inocua sería el medicamento homeopático. En el segundo caso el placebo actuaría fundamentalmente por un mecanismo de autoengaño, por el cual, por ejemplo, de 10 tratamientos con placebo (predicciones de un adivino) sólo “funciona” 1 (sólo acierta 1 vez), ya sea por puro azar o porque lo hemos “provocado” nosotros con nuestras expectativas. Sin embargo, el mecanismo psicológico de la consistencia cognitiva comentado anteriormente,  hace que demos mucho más valor a ese único acierto que a los 9 fallos restantes. Esa es la explicación de que algunos piensen que siempre que lavan el coche llueve. Si ello ocurre 1 de 10 veces que lavan el coche le otorgarán más peso a esa única vez que a las demás, empleando lo que también se denomina sesgo de confirmación.

 
Conclusión
El efecto placebo es un proceso psicológico de respuesta a un estímulo que está condicionado por factores extrínsecos al estímulo, y que hace que éste produzca efectos  psicológicos y fisiológicos en la persona que lo recibe, que no se producirían se se eliminan esas características extrínsecas. Es una forma de cambiar comportamientos y actitudes por el mero hecho de que las personas crean que con ese estímulo se pueden cambiar. Eso es, sin lugar a dudas, fascinante desde todos los puntos de vista.

El hecho de poder inducir sólo con nuestra mente reacciones hormonales que nos ayuden a ser felices es extraordinario, aunque también tiene varias lecturas negativas, como que podemos autoengañarnos fácilmente para proteger nuestras creencias y prejuicios.

El efecto placebo hace que la vida sea más dura e injusta para muchos. Por ejemplo, ser músico, pintor, escritor, etc. se convierte en una profesión ingrata para los que comienzan y no tienen un nombre. Por muy buenas que sean sus obras, su valoración depende en gran medida del nombre de quien las firma. Si las de los artistas famosos son compartivamente peores, no serán tan mal valoradas por ser precisamente personas prestigiosas. Por eso en marketing son tan importantes conceptos como la imagen de marca o el precio psicológico, porque condicionan las expectativas de los consumidores y sus valoraciones, decisiones y experiencias con los productos.

En enero de 2003, el colectivo Mike Nedo consiguió colgar durante varias horas un cuadro “falso” en el museo Guggenheim de Bilbao, una obra simple que representaba una espiral alrededor de un corazón. Ninguno de los asistentes al museo se dio cuenta de que la obra era espuria, hasta que un vigilante de seguridad apreció que había un cuadro más de la cuenta. Mike Nedo quería denunciar con esta acción el falso valor del arte moderno, argumentando que cualquier obra podría ser respetada y considerada como arte si se difunde de manera adecuada. En 2011, además, un hecho curioso pareció darles la razón, ya que la famosa diseñadora Agatha Ruiz de la Prada creó un trofeo para la Vuelta Ciclista a España con un sorprendente parecido al cuadro impostor de Mike Nedo. ¿Los responsables de la Vuelta Ciclista a España hubieran valorado de igual manera el mismo diseño del premio si en vez de estar firmado por Ruiz de la Prada hubiera estado firmado por Mike Nedo? Juzgad vosotros mismos…

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2 comentarios

  • Tu problema es que no presentas pruebas que respalden la homeopatía como “seudociencia”.

    https://losseudoescepticos.wordpress.com/2017/06/11/elinformedelareal/

    • Jose A. Martínez

      Hola zet1, voy a dejar publicado tu comentario porque me sirve para explicar cómo deben ser las interacciones en mi blog. En primer lugar, esta es una web donde no se permiten descalificaciones (directas o indirectas), improperios, o cualquier otro tipo de menosprecios. Al presentar tu comentario de este modo, da la sensación de que así lo haces (aunque quizá no era tu intención).

      Si lees con precisión el artículo verás que en ningún momento digo que la homeopatía sea una pseudociencia, sino que está “asociada fuertemente a la pseudociencia”, algo que creo que nadie puede negar,independientemente de que realmente sea una pseudociencia o no. Particularmente, yo no lo tengo nada claro, y de hecho como se lee en uno de los párrafos digo: “No tengo nada claro donde acaba la ciencia y dónde empieza la pseudociencia, y si hay que entender la segunda como algo peyorativo”.

      No me siento con la capacidad de profundizar en el mundo de la homeopatía, y el tema del post no era cuestionar con precisión si es una ciencia o no. Pero sí que estoy convencido de que el placebo actúa en la homeopatía (al menos parcialmente), al igual que lo hace también en multitud de ocasiones con los medicamentos convencionales, que conste.

      Mi blog tiene carácter científico, pero como habrás comprobado soy un investigador con la mente muy abierta, y desde luego bastante crítico con ciertos dogmas. Pero tampoco defiendo la homeopatía porque lo que he leído hasta ahora a nivel de publicaciones científicas no me ha convencido. Desde luego debo indagar mucho más antes de formarme una opinión más concreta, y por eso no he dedicado ningún Monotema de mi blog a la homeopatía (como sí lo he hecho con otros temas que he investigado en profundidad).

      Por tanto, creo que he sido lo suficientemente prudente a la hora de escribir este artículo sobre el efecto placebo cuando he nombrado la homeopatía, aunque quizá mencionarla al lado de la clarividencia haya sido poco acertado, ya que creo que no son comparables en el fondo, aunque sí en cierta medida en la forma de actuación.

      Te invito a que sigas leyendo el blog, y a que comentes en otro tono más amable y educado.

      Un saludo

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